Согласие на вмешательство

  • автор:

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ОТКАЗЕ ПАЦИЕНТА ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ГОСПИТАЛИЗАЦИИ)

О.Ю. Александрова1

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

При оказании медицинской помощи в медицинской организации нередко возникает проблема отказа пациента от какого-либо медицинского вмешательства, что может привести к неблагоприятным исходам для самого пациента в связи с неоказанием медицинской помощи. В таких случаях особенно высоки риски неблагоприятных исходов при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ф3 (далее — ФЗ № 323-Ф3) также как и действовавший ранее федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 закрепляет право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него.

Статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Ф3 № 323-Ф3 гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

Необходимо отметить, что ФЗ № 323-Ф3 содержит перечень случаев, когда медицинское вмешательство допускается независимо от согласия на медицинское вмешательство самого гражданина или его законных представителей.

В соответствии с частью 9 статьи 20 ФЗ № 323-Ф3 допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родите-

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В .ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 5-6, 2014

лей или иного законного представителя в следующих случаях:

«1. Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении несовершеннолетних или недееспособных);

2. В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих».

В первом случае право принятия решения «в интересах гражданина» возникает у медицинского работника, а не у родственников пациента.

Во втором случае также право принятия решения возникает у медицинского работника, но уже «в интересах общества в целом».

В этих двух случаях решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

«3. В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами.

4. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления)».

В этих случаях решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается судом в порядке, который установлен законодательством РФ.

«5. При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы».

Право пациента на информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство корреспондирует с правом пациента отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

Отказаться от медицинского вмешательства может сам гражданин, что нередко встречается в

медицинской практике. Имеются случаи отказа от медицинского вмешательства своим детям родителей.

В случае когда лицо является несовершеннолетним или признано в установленном законом порядке недееспособным и по своему состоянию не способно принять решение об отказе от медицинского вмешательства, данное право может быть реализовано его законным представителем. Закон содержит исчерпывающий перечень лиц, в отношении которых могут выступать их законные представители (статьи 20, 47, 54 ФЗ № 323-ФЗ). К ним относятся:

— несовершеннолетние в возрасте до 15 лет;

— лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными;

— несовершеннолетние (до 18 лет) при трансплантации (пересадке) органов и тканей человека;

— несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте до 16 лет;

— несовершеннолетние (до 18 лет) больные наркоманией при оказании им наркологической помощи;

— несовершеннолетние (до 18 лет) при медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По отношению ко всем вышеуказанным лицам решение об отказе от медицинского вмешательства (как и согласии на медицинское вмешательство) принимают их законные представители.

Отказы от медицинского вмешательства могут быть:

1. При оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) — от обследования и лечения в амбулаторных условиях в целом, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий, от госпитализации в дневной стационар и стационар при наличии показаний к госпитализации.

2. При оказании скорой медицинской помощи — от лечебных мероприятий в целом, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий, от госпитализации в стационар.

3. При оказании медицинской помощи в условиях стационара — от госпитализации в приемном покое больничных медицинских организа-

ций, от отдельных диагностических и лечебных мероприятий.

В соответствии с частью 8 статьи 20 ФЗ № 323-ФЗ порядок отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Вместе с тем, во-первых, отсутствуют нормативно правовые акты федерального уровня, утверждающие порядок и формы отказа от медицинского вмешательства.

Во-вторых, медицинские организации оказывают различные медицинские вмешательства с позиции риска для жизни и здоровья пациента. Риски для жизни и здоровья пациента различны, например, при отказе от кардиохирургической операции при ишемической болезни сердца и отказе от физиотерапевтической процедуры. Поэтому разработать формы отказа на все виды медицинских вмешательств с учетом всех самых различных рисков отказа от этих вмешательств, на наш взгляд, невозможно.

Напомним, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью является преступлением (статья 124 УК РФ).

Соответственно в случае причинения неоказанием медицинской помощи смерти больного либо причинения тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью необходимо иметь доказательства действий медицинских работников, направленных на предотвращение неоказания медицинской помощи. Данные доказательства должны быть документированы.

Безусловно, основным документированным подтверждением действий медицинских работников являются медицинские документы (история болезни, медицинская карта амбулаторного больного и т. д.). Однако, на наш взгляд, в медицинской организации дополнительно должны быть приняты локальные нормативные акты (ЛНА), регламентирующие действия медицинских работников при отказе от медицинского вмешательства. Именно в медицинской организации, а не на федеральном уровне. Данные ЛНА должны содержать регламент действий медицинских работников и конкретные формы отказа от меди-

цинского вмешательства с учетом рисков производимых медицинских вмешательств в медицинской организации.

Наиболее распространенным случаем отказов от медицинского вмешательства являются случаи отказа от госпитализации в больничные медицинские организации.

В медицинской организации в целях регламентации действий медицинских работников при отказе пациента от медицинского вмешательства (госпитализации) необходимо принятие ЛНА, закрепляющего последовательность действий (алгоритм действий) медицинских работников в таком случае.

Алгоритм действий, закрепленный в ЛНА, для дееспособных пациентов должен быть следующий.

Регламент действий медицинских работников при отказе дееспособных граждан от медицинского вмешательства

1. Устранение угрозы жизни при наличии угрожающих жизни состояний.

2. Предоставление информации о состоянии здоровья, рисках имеющегося заболевания.

3. Предложение о проведении медицинского вмешательства (о госпитализации) с предоставлением информации о необходимости данного медицинского вмешательства (госпитализации).

4. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) разъяснение возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа от медицинского вмешательства (госпитализации).

5. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) фиксирование отказа в медицинской документации за подписью врача.

6. Заполнение типовой формы отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) с внесением в типовую форму всех возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа для данного пациента с учетом его заболевания и состояния здоровья. Подпись врача.

7. Предложение пациенту прочитать заполненную форму отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) и подписать.

8. В случае отказа пациента подписывать отказ от медицинского вмешательства (госпитализации) необходимо в течение ближайшего времени подписать документ у должностных лиц медицинской организации (руководителя меди-

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 5-6, 2014

цинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

9. Отказ от медицинского вмешательства (госпитализации) хранится в медицинской документации пациента.

Вышеуказанный алгоритм действий необходимо соблюдать при отказе дееспособного гражданина.

В соответствии с частью 9 статьи 20 Ф3 № 323-Ф3 допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении несовершеннолетних или недееспособных).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таким образом, если законные представители недееспособного лица отсутствуют, то медицинская помощь такому лицу по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни оказывается независимо от мнения законных представителей.

В случае же если законные представители присутствуют, то для осуществления медицинского вмешательства недееспособному лицу необходимо их согласие или законные представители имеют право на отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного. А ведь речь идет об экстренной медицинской помощи, необходимой для спасения жизни пациента.

Таким образом, исходя из анализа норм законодательства, получается, что для недееспособного лица будет лучше, чтобы в случае наличия угрозы его жизни законные представители отсутствовали бы. Тогда медицинские работники будут оказывать ему медицинскую помощь в интересах спасения его жизни, независимо от мнения законных представителей.

В соответствии с частью 5 статьи 20 ФЗ № 323-Ф3 законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа. Вызывает сомнение реализация данной нормы закона со стороны законных представителей недееспособного лица. Если законный представитель вы-

разил отказ от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечному лицу, то тем более он не пойдет в органы опеки и попечительства для извещения об этом.

Часть 5 статьи 20 ФЗ № 323-ФЗ предусматривает право медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов лица, в отношении которого был получен отказ от медицинского вмешательства одного из его родителей или иного законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни.

Однако в случае необходимости оказания медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, времени для обращения медицинской организации в суд просто нет. В данном случае речь идет об экстренной медицинской помощи, которая оказывается при угрожающих жизни состояниях в течение ближайших часов или даже минут. Поэтому в данной правовой норме, закрепленной в рассматриваемом законе, просто нет никакого смысла.

Действия медицинской организации по обращению в суд для защиты лица, в отношении которого был получен отказ одного из его родителей или иного законного представителя от медицинского вмешательства, имеют смысл только в отношении неэкстренной медицинской помощи (как медицинской помощи, оказываемой «при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента» — часть 4 статьи 32 ФЗ № 323-ФЗ), а неотложной и плановой, когда неоказание медицинской помощи может привести к вредоносным для жизни недееспособного лица последствиям в перспективе. В таких случаях имеет смысл обращение медицинской организации в суд для защиты интересов недееспособного лица и оказания ему медицинской помощи по решению суда.

На наш взгляд, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь недееспособным лицам, дополнительно должны быть приняты ЛНА, регламентирующие действия медицинских работников при отказе от медицинского вмешательства недееспособным лицам.

В случае отказа законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного гражданина алгоритм действий, закрепленный в ЛНА, для недееспособных пациентов, должен быть следующий.

Регламент действий медицинских

работников при отказе от медицинского вмешательства законных представителей недееспособных граждан

1. Проведение максимально возможных лечебно-диагностических мероприятий в целях устранения угрозы жизни недееспособному лицу при наличии угрожающих жизни состояний независимо от согласия законных представителей данного лица.

2. Предоставление информации о состоянии здоровья, рисках имеющегося заболевания законным представителям недееспособного лица.

3. Предложение о проведении медицинского вмешательства (о госпитализации) с предоставлением информации о необходимости данного медицинского вмешательства (госпитализации) законным представителям недееспособного лица.

4. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) законных представителей недееспособного лица разъяснение возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) для их подопечного при отказе от медицинского вмешательства (госпитализации).

5. В случае отказа от медицинского вмешательства (госпитализации) законных представителей недееспособного лица фиксирование отказа в медицинской документации за подписью врача.

6. Заполнение типовой формы отказа от медицинского вмешательства с внесением в типовую форму всех возможных последствий (рисков для жизни и здоровья) отказа с учетом заболевания и состояния здоровья недееспособного лица. Подпись врача.

7. Предложение законному представителю недееспособного лица прочитать заполненную форму отказа от медицинского вмешательства и подписать.

8. В случае отказа законного представителя недееспособного лица подписывать отказ от медицинского вмешательства необходимо в течение ближайшего времени подписать документ у должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

9. Отказ от медицинского вмешательства хранится в медицинской документации пациента.

10. В случае отказа от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни недееспособного лица, обращение медицинской

организации в суд для защиты интересов данного лица.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется исключительно в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации (часть 7 статьи 20 ФЗ № 323-ФЗ»). Отказ от медицинского вмешательства в устной форме не имеет юридической силы.

До того как гражданин либо его законный представитель примет решение согласиться на медицинское вмешательство или отказаться от него ему необходимо представить в доступной форме полную информацию:

— о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания (статья 22 ФЗ № 323-ФЗ);

— о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (статья 20 ФЗ № 323-ФЗ).

Акцент в предоставляемой информации должен быть сделан на предполагаемые риски развития заболевания без медицинского вмешательства и риски самого медицинского вмешательства. Врач предоставляет информацию о рисках, пациент оценивает эту информацию и самостоятельно принимает решение.

Информация о рисках развития заболевания без медицинского вмешательства и рисках самого медицинского вмешательства должна быть зафиксирована письменно в тексте отказа от медицинского вмешательства. Обязательно риски отказа от медицинского вмешательства (невозможность поставить точный диагноз, что приведет к неправильному лечению; ухудшение состояния больного, развитие осложнений без медицинского вмешательства, вероятность наступления угрожающих жизни состояний, вероятность летального исхода и т. д.) должны быть детализированы по отношению к состоянию здоровья конкретного пациента и зафиксированы в письменной форме, чтобы в случае предъявления претензий к медицинской организации не было основания для обвинения в недостаточной информированности пациента о последствиях отказа от медицинского вмешательства.

Важно помнить, что лечение должно осуществляться только с согласия самого пациента, а пациент, чтобы принимать подобные решения, вправе получать у врача всю необходимую информацию о возможных вариантах медицинского вмешательства, его рисках и результатах. Давайте разберемся подробнее, в чем заключается данное право.

Право на информированное добровольное согласие закреплено в ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Дача такого согласия является обязательным условием медицинского вмешательства, при этом врач обязан сообщить пациенту или его законному представителю в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В отношении детей, не достигших 15 лет (16 лет для больных наркоманией), решение о согласии или отказе от медицинского вмешательства должно быть принято одним из родителей. Если же ребенок старше указанного возраста, он вправе самостоятельно принимать решения, касающиеся лечения.

Законом предусмотрено, что на определенные виды медицинского вмешательства (их перечень должен быть утвержден уполномоченным федеральным органом исполнительной власти) пациент дает согласие уже в момент выбора врача и медицинской организации на все время обслуживания.

В случае отказа от медицинского вмешательства пациенту или его законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены последствия такого отказа. В тех же ситуациях, когда медицинское вмешательство необходимо для спасения жизни пациента, но его законные представители (родители несовершеннолетнего) приняли решение об отказе от лечения, медицинская организация может обратиться в суд для защиты интересов пациента. Кроме того, в случаях, когда от медицинского вмешательства отказывается законный представитель недееспособного гражданина, он обязан известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем отказа.

Информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства оформляются письменно, подписываются пациентом или его законным представителем и хранятся в медицинской документации пациента.

В отдельных случаях медицинская помощь может оказываться без согласия пациента. Их перечень является исчерпывающим. Так, допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя:

  1. если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
  2. в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
  3. в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
  4. в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
  5. при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

В 1 и 2 случаях решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента. Впоследствии лечащий врач должен уведомить заведующего отделением или руководителя медицинской организации, самого пациента, его законного представителя или одного из родителей.

В 3 и 4 случаях решение о медицинском вмешательстве может быть принято только судом.

По телефону Всероссийской бесплатной круглосуточной горячей линии для онкологических пациентов и их близких 8-800 100-0191 вы можете получить юридическую консультацию по правам пациента и другим вопросам, связанным с получением медицинской помощи.

Антон Радус, юрисконсульт Проекта «Ясное утро»

Принцип информированного согласия пациента:
обзор зарубежной медицинской и юридической практики

Анализ медико-правовой литературы показывает, что в отечественной медицинской практике все более укрепляются представления о праве пациента на самоопределение в отношении выбора методов диагностики и лечения. Понятием, главенствующим в идеологии личных прав и надлежащих отношений между врачом и пациентом, является информированное добровольное согласие.

Это право больного на самостоятельное отношение к медицинскому вмешательству уже не первый год обеспечено российским законодательством, а осознание необходимости разделения ответственности с пациентом за процесс лечения все более укрепляется среди врачей. Однако эти позитивные явления пока нельзя считать превалирующими. Во многих медицинских учреждениях наблюдается исключительно формальное отношение к принципу информированного согласия, что можно объяснить недостаточным представлением о его этических и особенно правовых основаниях.

Зная о том, что доктрина информированного согласия в зарубежной медицине была реализована несколько раньше, чем в России, мы сочли возможным обратиться к зарубежному опыту. При этом мы рассчитываем, что его изучение:

1) поможет оптимально реализовать упомянутый принцип и по существу, и по форме;

2) поможет избежать ошибок, уже допущенных зарубежными коллегами;

3) продемонстрирует правовые последствия ненадлежащего уважения к достоинству каждого пациента как его неотъемлемому праву.

С этой целью нами целенаправленно была изучена доступная англо-американская литература, где освещена проблема информированного согласия пациента.

Требование о согласии пациента на медицинское вмешательство было сформулировано в XVIII столетии в Англии. В американской юриспруденции медицинское вмешательство без согласия пациента обозначалось термином «battery» — «запрещенное воздействие». Само же понятие отражено в известной цитате из решения судьи Cardozo, вынесенного в 1914 г. в Нью-Йорке: «Каждый взрослый человек, находящийся в здравом уме, имеет право определять, что должно быть сделано с его собственным телом; хирург же, оперирующий без согласия пациента, совершает преступление».

Однако правило о том, что согласие пациента должно быть информированным, было закреплено нормативно около 50 лет назад. Термин «согласие на основе полной информированности» было впервые применено в 1957 г. Калифорнийским апелляционным судом, который разъяснил: «:врач нарушает свой долг перед пациентом и подлежит ответственности, если он утаивает какие-либо факты, необходимые для формирования осознанного согласия на медицинское вмешательство». И хотя правоприменители в основном сформулировали свою позицию по ключевым моментам этой проблемы, существенные вопросы все же остаются, так как изменения в организации здравоохранения, методах информирования рождают новые сложности. Многие авторы уверены, что эта область медицинского права не будет носить статический характер и в будущем.

Как правило, претензии, связанные с получением информированного согласия, — явление в судебной практике США довольно частое. Но они редко являются предметом спора сами по себе, а обязательно связаны с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Именно в случаях, когда дефекты медицинской помощи сочетаются с дефектным оформлением согласия на вмешательство, трудно рассчитывать на благоприятное для ответчика решение суда.

Вмешательство без согласия (или «запрещенное действие») может произойти в трех случаях:

1) когда пациент не способен выразить свою волю;

2) когда врач самовольно выполняет вмешательство;

3) когда врач выходит за пределы согласия пациента без достаточных для этого причин.

Поскольку «запрещенное воздействие» — это умышленный деликт с вторжением в телесную неприкосновенность человека, претензии могут быть предъявлены, даже если лечение эффективно и не причиняет вреда. Однако в правовой практике США иски по поводу «запрещенного воздействия» предъявляются редко, если лечение не повлекло негативных последствий. Современная практика расширила границы этого понятия, и сейчас суды к «запрещенному воздействию» относят вмешательство в условиях недостаточной информации. При этом усматривается иная форма вины — по неосторожности. Как небрежность расценивается и предоставление неправильных (недостоверных) сведений больному. Возмещение вреда в этих случаях присуждается жертве только в случае причинения существенного вреда, выплата штрафных санкций возлагается на виновное лицо только при наличии «грубой неосторожности» в его действиях.

Примечательно, что аспекты содержания и степени информированности пациента затрагивались американскими судами еще в 60-х гг. прошлого века. Это может указывать на значительный опыт, накопленный в данной сфере. Число рассмотренных судами дел особенно важно, если учесть, что доктрина информированного согласия развивалась в основном в прецедентном праве. Только в последние годы около половины штатов приняли законы, регулирующие этот вопрос, а многие даже законодательно определили критерии того, что следует считать надлежащим информированием пациента. Поэтому на правомерность поведения врач может рассчитывать, только будучи осведомленным и в законодательстве, и в прецедентном праве.

Что касается содержания предоставляемой информации, то многолетняя судебная практика позволила систематизировать сведения, необходимые пациенту, чтобы его согласие считалось информированным надлежащим образом. Это информация:

1) о диагнозе;

2) о цели предлагаемого лечения;

3) о его возможных последствиях;

4) о риске лечебно-диагностического процесса;

5) о возможных разумных альтернативных методах лечения;

6) о прогнозе в случае отказа от предлагаемого лечения.

Необходимость включения в этот перечень дополнительных требований зависит от требований в каждом из штатов.

Одновременно с представлениями о содержании информации складывались взгляды и на два различных подхода информирования.

1. Сторонники так называемого доктороцентристского подхода определяли содержание и достаточность предоставляемых больному сведений в зависимости от того, что обычно делается врачами в аналогичных случаях. Следуя этому стандарту профессионального сообщества, врач считался выполнившим свои обязательства по информированию. Такой подход таил в себе две проблемы для потенциальных истцов. Во-первых, вопрос о сущности разъяснений оставался полностью в компетенции медиков, а истинная потребность пациента в информации, по сути, игнорировалась. Во-вторых, для больного-истца всегда существовала проблема по привлечению врача-эксперта для оспаривания этого мнения, свойственного профессиональному сообществу. Такого подхода к информированию суды придерживались 17 лет — вплоть до решения Апелляционного суда в округе Колумбия по делу Canterbury v. Spence (1972 г.).

2. С этого времени появился так называемый пациентоцентристский подход, согласно которому под надлежащим информированием должно пониматься то, что разумный пациент захотел бы знать о предлагаемом лечении, его риске, последствиях и др., перед тем как принять решение. То есть на врача ложилась обязанность сообщить пациенту все, что может иметь для него существенное значение. Фокусируя внимание на потребностях гражданина, этот подход гораздо более отвечал принципу самоопределения (автономии) пациента. Впоследствии этот принцип получил распространение и в других областях медицинского права, например, при признании Верховным Судом США права женщины на искусственное прерывание беременности в 1973 г. Теперь вместо предъявления экспертного заключения от «независимого» эксперта пациент мог просто заявить, что предоставленные сведения относятся к таким, которые «средний разумный пациент» захотел бы узнать.

Поэтому с 1972 г. динамика исков к врачам изменилась: количество исков об отсутствии согласия резко возросло, особенно в штатах, где был принят второй подход. К концу 80-х гг. большинство штатов определилось в своих требованиях к стандарту информирования; при этом выявился небольшой перевес в пользу первого из указанных подходов.

Наряду с описанными выше типичными обстоятельствами, сопутствующими информированию пациента, встречаются неординарные ситуации. И способы их разрешения, практикуемые медиками и юристами в США, также представляют интерес.

В законодательстве ряда штатов прописана ситуация, когда требования о согласии пациента ограничиваются — это так называемое срочное согласие. В условиях, требующих срочного вмешательства у пациента, не способного дать разумное согласие, и в отсутствие лиц, уполномоченных это сделать, закон исходит из презумпции согласия пациента на лечение, необходимое для спасения жизни. Большинство комментариев к этой ситуации подчеркивают обязанность персонала клиники связаться с лицами, которые могут быть уполномочены выступить от имени пациента.

Столь же часто приходится придерживаться «принципа расширенного вмешательства», который позволяет врачу выйти за рамки дозволенного пациентом вмешательства, если возникает непредвиденное осложнение. Классический пример действий по этому принципу продемонстрирован еще в 1956 г. в деле Kennedy V. Parott: врач, производивший аппендэктомию, обнаружил и удалил у пациентки, находившейся под наркозом, кисту яичника. Лица, которое бы могло представлять интересы больной, в этот момент не оказалось. Верховный суд штата Северная Каролина поддержал решение врача и разъяснил, что это было не только правом, но и обязанностью хирурга.

Однако «принцип расширенного вмешательства» нельзя признать правомерным, когда:

1) есть альтернатива расширенному вмешательству;

2) врач предвидел возможность подобных действий до начала операции.

Последнее положение, на наш взгляд, является дискуссионным, так как теоретически любой профессионал может прогнозировать немало различных осложнений во время операции, которые могут повлечь расширение рамок вмешательства. Однако предвидеть все их многообразие у конкретного больного практически невозможно.

Немало вопросов возникает и в случаях, когда пациент, не отказываясь от предстоящего вмешательства, не желает получать информацию о здоровье и лечении. Общее правило, которое звучит в комментариях американских коллег в таких случаях: отказ должен быть сознательным и добровольным, а врач все же обязан дать пациенту наиболее значимую информацию — хотя бы о рисках, связанных с данной процедурой. Совершенно очевидна необходимость письменного оформления такого отказа. В качестве образца в руководстве по медицинскому праву предложена форма, состоящая из двух разделов. В первом приводится наиболее значимая информация (цель лечения, осложнения, риски). Во втором указывается, что пациент имеет право на полную информацию и врач готов ее предоставить. Отказ от предоставления исчерпывающей информации подтверждается подписью пациента. Но столь тщательная работа по оформлению отказа, как подчеркивают многие авторы, является лишь частью дела, потому что в конфликтных ситуациях максимальная сложность — это способность доказать в суде добросовестность своего поведения.

В американской литературе, освещающей проблему информированного согласия, конечно, уделено внимание и вопросу: имеет ли врач право скрыть от пациента информацию, которая для него вредна? Обращает на себя внимание, что во многих штатах формально такое право за врачом признается. Оно даже обозначено специальным термином «therapeutic privilege» (букв. — «терапевтическая привилегия»; «privilege» употребляется юристами не только в значениях «привилегия», «приоритет», «иммунитет», «неприкосновенность», но и как «конфиденциальность», «неразглашение»; именно в этом значении термин более всего подходит к рассматриваемой ситуации).

Наиболее известное выражение принципа «therapeutic privilege» дано в деле Canterbury v. Spence (1972 г.):

«Исключением являются случаи, когда сообщение пациенту сведений о риске, связанном с операцией, создает угрозу для пациента остаться вообще без лечения. Это касается случаев, когда пациенты могут быть настолько эмоционально травмированы предоставленными сведениями, что оказываются не в состоянии принять разумное решение, могут противодействовать необходимому лечению; наконец, эти сведения могут нанести ущерб психике больного. Если ситуация действительно такова, то должен действовать принцип, согласно которому врач вооружается исключительным правом не сообщать всей информации пациенту. Мы считаем, что в таких условиях врач поступает оправданно, если предпринимаемые им действия гарантированы с медицинской точки зрения. Главным здесь остается вопрос: обоснованно ли врач решил, что полная информация нанесет вред благополучию пациента».

Эта цитата очевидно демонстрирует доводы в пользу «терапевтической привилегии». Но мы же не случайно подчеркнули выше, что это право признается за врачом формально. На практике оно применяется достаточно редко; в основном употребляется как «dictum» — попутное высказывание судьи, не носящее нормоустанавливающего характера и не ставшее основанием резолютивной части решения. Поэтому в соответствующих комментариях (М.А. Sommerville, 1984) рекомендуется не слишком полагаться на это исключение и прибегать к нему лишь при чрезвычайных обстоятельствах. Кстати, именно в деле Canterbury v. Spence суд, дав основательное определение «therapeutic privilege», как раз отверг доводы нейрохирурга — ответчика, утверждавшего свое право на частичное сокрытие информации, посчитав их недостаточно обоснованными. Суд разъяснил свою позицию: «Привилегия врача скрывать некоторые сведения должна быть строго лимитирована, в противном случае может быть сведен к нулю весь принцип информирования пациента: Патерналистская концепция неэтична и неправильна даже по отношению к обычному пациенту и явно противоречит базовому принципу медицины, согласно которому пациент может и должен сам определять, что ему действительно нужно». Таким образом, правоприменитель, допуская реальность сокрытия информации от больного, подчеркивает исключительность такой ситуации, чем лишь подтверждает общее правило. Учитывая эту концепцию, любой американский врач, ищущий оправдание неуведомлению пациента, несет тяжелейшую обязанность доказательства исключительности рассматриваемого судом случая и при этом должен избежать утверждения о том, что пациенты нередко вообще не способны правильно воспринимать информацию, в том числе и медицинскую.

Чтобы не сложилось впечатления о том, что сокрытие информации в разумных пределах в США практически недопустимо, следует сказать: судами обычно оправдываются случаи, когда несообщение больному должных сведений не влечет негативных последствий. Фактически все сводится к изучению причинной связи между неинформированием и возникшим вредом здоровью, и отсутствие связи в определенной мере защищает от ответственности за недостаточную информацию.

Не только американская, но и отечественная судебная практика свидетельствует, что истец — пациент, предъявляющий претензии об отсутствии информированного согласия, по сути, всегда утверждает: если бы мне была известна информация, которую от меня скрыли, то я не дал бы согласия на лечение. Чтобы обосновать свои требования, истец должен доказать:

1) что врач должен был иметь и имел негативные сведения о вмешательстве — его риске, осложнениях, альтернативных методах;

2) что лечением причинен вред, т.е. доказать и факт вреда, и наличие связи между ним и действиями медперсонала;

3) что сам он (пациент) не выбрал бы такое лечение, если бы информация была предоставлена полностью, т.е. доказать наличие причинной связи по информированному согласию.

По поводу последнего аспекта он обычно утверждает, что повел бы себя иначе, если бы был информирован надлежащим образом. Однако суды обычно не принимали последний довод во внимание, объясняя свою позицию: «:разумный и честный пациент последовал бы совету специалиста и согласился бы на лечение, даже если бы ему сообщили о риске». Большинство судов в этом вопросе следуют, таким образом, «объективному стандарту». Использование, «субъективного стандарта» (т.е. построение предположений, как поступил бы конкретный больной) проблематично, так как зачастую просто невозможно установить характер и последовательность действий конкретного человека в зависимости от обстоятельств. Несомненно, подобная позиция суда усиливает право описанной выше «терапевтической привилегии».

Ряд зарубежных источников изученной нами информации освещает вопросы об информировании несовершеннолетних и праве согласия родственников пациента на вмешательство. К разрешению второго из этих вопросов рекомендуется подходить осторожно, так как сам факт близкого родства с больным еще не является основанием, чтобы предоставить этому родственнику широкие полномочия по согласию или отказу от операции. Ряд авторов рекомендуют действовать по идеальному варианту: иметь судебное решение или нотариальную доверенность в отношении уполномоченного лица. На практике же ввиду экстренного характера ситуации право выбора такого лица предоставляется врачу, ибо он может объективно определить, исходит ли родственник из интересов пациента и обеспечивает ли при этом их наилучшую защиту. При этом обязательно подчеркивается, что такое «неличное» согласие на вмешательство строго ограничено по объему: оно должно распространяться только на объем помощи, необходимой для сохранения жизни. Юрисдикции штатов отличаются по вопросу пределов вмешательства в конкретной ситуации, но в любом случае рекомендуется ограниченность указанными пределами.

Рискованная для врача ситуация возникает в случае отказа родственников от помощи от лица пациента: негативные последствия операции повлекут иск, который с большой вероятностью может быть проигран. Надеяться на решение суда не всегда возможно. Поэтому рекомендуемая схема действий американского врача в подобной ситуации выглядит так:

1) полностью проинформировать уполномоченного родственника и обязательно зафиксировать это документально;

2) при возможности заручиться рекомендацией «независимого специалиста — консультанта».

Таким образом, в случае немотивированного упорства родственников фактически остается только один вариант: последовать их решению, обезопасив собственную позицию по вышеуказанной схеме. По сравнению с алгоритмом действий медперсонала в России в аналогичной ситуации полномочия медиков США выглядят, на наш взгляд, неоправданно ограниченными. Однако следует признать безусловно разумным действующий в таких случаях «постулат информированного отказа»: врач обязан обеспечить информацию, необходимую для согласия, даже в случае отказа от лечения. Он совместим с давно существующим (и не только в США) правилом: пациент, покидающий медицинское учреждение, несмотря на настояния персонала, должен подписать специальную форму об отказе «вопреки совету врача»; рекомендуется, чтобы эта форма содержала сведения о рисках и последствиях отказа.

С момента введения в российском законодательстве нормы об информированном согласии пациента и до настоящего времени остается открытым вопрос об оптимальной форме этого документа. Поэтому мы надеялись найти обнадеживающую информацию на этот счет в зарубежной литературе. Однако более длительный опыт американских медиков по общению с пациентами в достаточно жестких правовых рамках мало что добавил к выбору процедуры оформления при информировании пациента.

Наши коллеги в США справедливо отмечают, что в судебном процессе основным вопросом является не фактическое исполнение требования закона, а возможность это доказать. Задача суда при этом сводится к выявлению формальных признаков процесса получения согласия (или отказа), основываясь на надлежащей документации; при этом суд, скорее, заинтересован избежать утомительного и малопродуктивного разбирательства повседневной практики отношений между врачом и пациентом.

Несмотря на это, законодатели лишь в 24% штатов сочли необходимым закрепить нормативно требование о получении письменного согласия пациента, что, несомненно, облегчает процесс доказывания. В большинстве же из них (76%) устное согласие пока имеет такую же силу, что и письменное, поэтому клиники как потенциальные ответчики сами вправе выбирать — устной или письменной формы следует придерживаться на случай конфликта с больным. Взгляды на форму письменного согласия также не совпадают. Сторонники классического образца считают, что это должна быть специальная форма, подписанная пациентом, где приводятся данные о лечащем враче, диагнозе, содержании и цели лечебно-диагностического процесса, возможных осложнениях, рисках, альтернативных методах лечения; считается полезным указать, что пациент имел возможность задать вопросы и детализировать необходимую, но не затронутую информацию. Имеет право на существование и весьма сокращенная форма, констатирующая, что «пациент получил исчерпывающую информацию относительно преимуществ, рисков, последствий лечения, так же как и альтернатив к нему». Этот способ доведения сведений является наименее определенным и, конечно, оставляет возможность предъявления претензий о недостаточности и недостоверности информации. С другой стороны, если уж используется форма с высокой степенью определенности (скажем, в отношении перечня осложнений), то она должна быть максимально точной. Иначе при пропуске какого-либо из них сам текст будет служить подтверждением неполноты предоставленных сведений.

Наконец, вполне допустимым признается и вариант, когда врач указывает в медицинской карте, что больному разъяснена суть лечения, его преимущества, возможность определенных рисков, осложнений и допустимые альтернативы.

Таким образом, процесс оформления согласия больного о вмешательстве медиками в США отличается высокой степенью свободы, и его нельзя считать жестко регламентированным. На вопрос, что лучше и какой из форм отдать предпочтение, без знания привходящих условий оказания медицинской помощи однозначный ответ дать трудно. При выборе из перечисленных выше форм невольно вспоминается аксиома: «Лучше жить лучше, а хуже жить хуже». Конечно, расширенная, детальная форма выглядит более привлекательно: ее содержание подчеркивает высокую «степень заботы и осмотрительности» медперсонала, компетентность в диагностике и лечении, способность предвидеть неблагоприятные исходы лечения, прогнозировать их хотя бы теоретически. Ее содержание привлекательно еще и потому, что для разумного пациента оно является фактором, укрепляющим доверие в отношениях с врачом. Добавим — истинное доверие, которое при идеальном развитии событий рождается из хорошо известного договора между врачом и больным: «Нас трое — ты, я и болезнь. Давай объединимся, чтобы победить болезнь».

И конечно, более детальная и обширная документация — надежное средство защиты от необоснованных претензий. А это далеко не последний фактор, определяющий наш выбор: устная или подробная письменная форма должна преобладать в отношении согласия пациента. В этой связи мы обратили внимание на правило, которым завершалась одна из глав руководства по медицинскому праву («Legal Medicine»): «Степень усилий, затрачиваемых на документальное оформление согласия пациента, всегда должна оцениваться пропорционально риску возможной претензии». Изложенное позволяет действительно убедиться, что информированное добровольное согласие — это больше, чем правовая доктрина и ловушка для специалистов. Это одно из основных понятий в идеологии (и не только американской) личных прав и надлежащих отношений между врачом и пациентом.

Список литературы:

1. Alfidi R. Informed Consent: A Study of Patient Reaction, 216, J.A.M.A 1325 (1971).

2. Ashe v. Radiation Oncology Ass. 9 S.W. 3d 119, 121 (Tenn. 1999).

3. Barefoot D. Enacting a Health Information Confidentiality Law: Can Congress Beat the Deadline? 77 N.C. Law Rev. 283 (1998).

4. Brazier M. Medicine, Patients and Law — Harmondsworth, Penguine. 1987. XXIII. — 375 p.

5. Buchner F. Closing Your Medical Office, 4. J. Medical Practice Management 274-280 (1989).

6. Blackhall L.J., et al. Ethnicity and Attitudes Toward Patient Autonomy, 274 J.A.M.A. 820-25 (1995).

7. Canterbury v. Spence, 464 F. 2d 772, 793 (D.C. Cir. 1972).

8. Freedman B. Offering Truth, 153 Arch. Intern. Med. 572-76 (1993).

9. Kennedy v. Parrott, 243 N.C. 355, 90 S.E. 2 d 754 (1956).

11. Leigh A., Reiser M. The Patieut. Biological, Psyhological and Social Demensions of Medical Practice. N.Y.L. 1985 — 457 p.

12. Liability of Physician Who Abandous Case, 57 A. L. R. 2d 432.

13. Lipp M.R. Respectful Treatment: a Practical Handbook of Patient Care (2 nd Ed.). New York: Elsevier. 1986. — 383 p.

14. Smith v. Gaynor, 591 A. 2d 834 (Conn. Super. Ct. 1991).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *