Первичный осмотр

  • автор:

Осмотр терапевта (первичный). 11.12.2012г

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА!!!

Студенческая медицинская карта амбулаторного больного

Медицинская документация

Форма №025/у-04

Утв.приказом МЗ России

№255от 22.11.2004г.

  1. Фамилия – Бондарь
  2. Имя – Тамара
  3. Отчество – Алексеевна
  4. Пол – Ж
  5. Дата рождения: 17.01.1934
  6. Адрес постоянного места жительства: г.Киров ул.
  7. Домашний телефон: 63-72-56
  8. Инвалидность II гр.
  9. Место работы: пенсионер

Куратор: студент группы Л-622Плахота А.А.

Киров,2012.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов.

1998 – Сахарный диабет 2 типа

2005 – Гипертоническая болезнь. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г.)

Гипертоническая болезнь III стадия I степень повышения АД. Риск 4.

ХСН II Б III ФК.

2005 – диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия; Диабетическая нейропатия нижней конечности.

2006.13.07. – ампутированная культя средней трети бедра

2008 – катаракта; Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

2009 – ИМ с Q

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению.

№наименования заболевания код МКБ

1. ИБС

2. ПИКС

3. ГБ 3 ст риск 4

4. СД 2 типа

Осмотр терапевта (первичный). 11.12.2012г.

Жалобы: 1) давящие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся 1 дозой нитроспрея в течение 5 минут.

2) периодические головокружения и головные боли, возникающие про подъеме артериального давления выше 130/90 мм.рт.ст.

3) периодический кожный зуд и сухость во рту.

Anamnes morbi – считает себя больной с 1988 года, когда находясь на работе потеряла сознание. Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу, где впервые был поставлен диагноз Сахарный диабет 2 типа. Данных за уровень сахара крови на тот момент не сохранилось. Был назначен манинил по 5 мг 2 таблетки утром и 1 таблетка вечером за 30 минут до еды. Уровень сахара проверяла не регулярно. Стационарно не лечилась. В 1998 году обратилась к терапевту с жалобами на сухость во рту, головокружение. Из обследования уровень сахара крови натощак был 12 ммоль/л. Была направлена к эндокринологу с последующей госпитализацией в Кировский Областной Эндокринологический Диспансер. Был дополнительно к 1 манинила назначен инсулин. Максимальный подъем уровня сахара крови до 19 ммоль/л. Проверяет не регулярно.

В 2005 году перенесла сильный стресс. Начала впервые отмечать боли в области сердца. Перенесла инфаркт миокарда передний без Q, и в 2009 году инфаркт миокарда нижний с Q.

В 2005 году началось повышение артериального давления. Максимальные цифры до 220/110 мм рт.ст. постоянно наблюдалась у кардиолога, принимала лекарства. Данные о препаратах не сохранились.

6 декабря была госпитализирована в реанимационное отделение первой городской больницы города Кирова. Прошла обследование и лечение. Ведет дневник артериального давления.

С 2005 года отмечала появление сосудистых звездочек на правой ноге. Не лечилась, не обращалась ко врачу. Со временем появились трофические изменения (2 язвы). Их лечение было не эффективным, началась гангрена. 13 июля 2006 года – ампутация правой конечности в средней трети бедра. Дана инвалидность I группы.

С 2005 года развилась диабетическая ретинопатия, а с 2008 года начальная катаракта.

С 2008 года атеросклероз нижних конечностей.

Anamnes vitae – в течение жизни работала экономистом в местах лишения свободы. Испытывала постоянные стрессы. Условия жизни были неблагоприятные.

Операции, гемотрансфузии и перенесенные заболевания:

1964 год – удаление фибромы;

1975 год – аппендэктомия;

1976 год – гидроторакс, переливание плазмы крови.

1988 год – холецистэктомия

2006 год – ампутация правой ноги.

Наследственность: брат умер от сердечной недостаточности.

Данные объективного обследования:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Рост 150 см, вес 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м³ — избыточная масса тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен, отмечается сухость кожи левой нижней конечности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко – эластической консистенции, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение их сохранено, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст.

Пульс 60 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул со склонностью к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

Периферические отеки стопы и голени левой нижней конечности.

Осмотр нижних конечностей: ампутационная культя правой нижней конечности; левая нижняя конечность – местная температура не изменена, язв и рубцов нет, участков гиперкератоза и деформации пальцев не выявлено.

Исследование чувствительности: левая нижняя конечность — болевая чувствительность снижена на стопе, усиливается кверху.

Определение пульсации артерий: a.dorsalis pedis – не определяется, a.tibialis posterior – не определяется, a.poplitea – не определяется. На бедренных артериях справа и слева – ослаблена.

Обследование:

1. ОАК (7.12.12):

Гемоглобин 113 г/л

Эритроциты 3,67 х10 12 /л

Лейкоциты 6.2 х10 9 /л

нейтрофилы палочкоядерные 1 %

нейтрофилы сегментоядерные 47 %

эозинофилы 2 %

базофилы 0 %

лимфоциты 41 %

моноциты 8 %

СОЭ 23 Мм/ч Заключение: снижен уровень гемоглобина.

2. Биохимический анализ крови: (07.12.12)

Глюкоза 9,5 ммоль/л

Билирубин общий 14 мкмоль/л

АЛТ 20,0 ЕД/л

АСТ 20,5 ЕД/л

ХС 5,5 ммоль/л

ЛПНП – 3,21

ЛПВП – 1,3

ТАГ – 2,28

Индекс авидности – 3,23

Креатинин 0,101

МВ-КФК – 7,1

ТТГ – 2,68

Т4 – 13,78 Заключение:Все показатели в норме

3.гликемический профиль: (14.12.12)

В 9.00 7,2 ммоль/л

В 11.00 8,5 ммоль/л

В 15.00 7,6 ммоль/л

В 19.00 9 ммоль/л Заключение:повышение уровня сахара в крови

4. Исследование мочи (15.12.12)
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1010
Белок – 0,2
Сахар — отрицательно
Лейкоциты – 6-8-10 в поле зрения

Эритроциты 0-5 в поле зрения
Заключение: признаки воспаления.

5. анализ мочи по Нечипоренко

Плотность – 1008

Белок – 0,2

Сахар – 5,6

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1,5 в поле зрения

6. Копрограмма:

Р.Грегерсена (-)

Стеркобилин (+)

Мышечные волокна – немного

Нейтральный жир – не обнаружен

Жирные кислоты – не обнаружены

Непереваренная клетчатка – умеренное количество

Лейкоциты 1-2

Эритроциты 2-3-3

7. ЭХО-КС

Заключение:концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией. Небольшое расширение левого предсердия. Склероз аорты, аортального клапана.

8. ЭКГ от 06.12.12.: синусная тахикардия ЧСС=120 в минуту. ЭОС горизонтальная.

9. Holter – EGG: доминирующий ритм синусный, девиации ST нет. Ригидный ритм.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: Диабетическая макроангиопатия: окклюзия бедренной артерии слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Ампутационная культя правого бедра.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.)

Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия нижней конечности.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД. Риск 4. ХСН IIБ IIIФК.

Нефропатия смешанного генеза. ХБП III. ХПН-0.

Гиперхолистеринемия.

Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Анемия легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:данных жалоб, анамнеза, объективного обследования и проведенных исследований.

Рекомендации:

1) режим: амбулаторный

2) соблюдение диеты низкоуглеводной, малосолевой до 3-4 г в сутки. Употребление воды не более 1,5 литров в день.

3) дозированные физические нагрузки, борьба с гиподинамией.

4) медикаментозное лечение:

Rp.: “Betaloc Zoc” 0.05

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром и 1 таб. Вечером под контролем ЧСС и АД.

Непрерывный прием.

Rp.: CORAXANI 0,005

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером под контролем ЧСС и АД.

Курс приема непрерывный.

Rp.: «PRESTARIUM A» 0.01

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: ARIFON RETARDI 0.0015

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: TENOXI 0.01

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1таб.на ночь

Прием препарата непрерывный

Rp.: VEROSPIRONI 0.025

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата инепрерывный

Rp.: DIUVERI 0.01

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

Rp.: EGITROMBI 0.075

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.в ужин в течение 3 месяцев (с 20 декабря 2011года)

Rp.: LIPTONORMI 0.02

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием препарата

Rp.: PEKTROLI 0.04

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием

Rp.: SIOFORI 1.0

D.t.d. №60 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером

Постоянный прием

Rp.: Sol.Ins.Novomix 3 ml (ana 100 EД)

D.t.d. №5 in penf.

S. подкожно за 5 минут до еды 18 Ед перед завтраком,

10 ЕД перед обедом,

14 ЕД перед ужином

Непрерывный прием препарата

Rp.: «NITROSPRAY» 400 мкг

D.S. 1 доза под язык при приступах стенокардии

Rp.: ALMAGEL 170 ml

D.S. внутрь по 1 одной мерной ложечке при приступах изжоги.

Диспансерный осмотр больного

ФИО Бондарь Тамара Алексеевна

Пол женский

Дата рождения 17.01.1934 г.

Адрес постоянного места жительства: г. Киров, улица

Место работы: пенсионер. Инвалидность II.

Жалобы:

Давящие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся 1 дозой нитроспрея в течении 5 минут; периодические головные боли и головокружения, при подъеме АД выше 130/90 мм рт.ст.; периодически зуд кожи и сухость во рту.

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Рост 150 см, вес 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м³ — избыточная масса тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен, отмечается сухость кожи левой нижней конечности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко – эластической консистенции, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение их сохранено, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст.

Пульс 60 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул со склонностью к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

Периферические отеки стопы и голени левой нижней конечности.

Осмотр нижних конечностей: ампутационная культя правой нижней конечности; левая нижняя конечность – местная температура не изменена, язв и рубцов нет, участков гиперкератоза и деформации пальцев не выявлено.

Исследование чувствительности: левая нижняя конечность — болевая чувствительность снижена на стопе, усиливается кверху.

Определение пульсации артерий: a.dorsalis pedis – не определяется, a.tibialis posterior – не определяется, a.poplitea – не определяется. На бедренных артериях справа и слева – ослаблена.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: Диабетическая макроангиопатия: окклюзия бедренной артерии слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Ампутационная культя правого бедра.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.)

Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия нижней конечности.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД. Риск 4. ХСН IIБ IIIФК.

Нефропатия смешанного генеза. ХБП III. ХПН-0.

Гиперхолистеринемия.

Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Анемия легкой степени тяжести.

План диспансеризации:

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог – 2 раза в год; невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, мочи — 2 раза в год, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), сахар крови – 2-4 раза в год, ЭКГ — 2 раза в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Флюорография 1 раз в 2 года.

Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Следующий диспансерный осмотр –январь 2013.

Годовой эпикриз за 2012

Дата написания эпикриза: 12.12.12.

ФИО Бондарь Тамара Алексеевна

Дата рождения 17.01.1934года

Адрес постоянного места жительства: г. Киров, ул.

Состоит на «Д» учете по поводу сахарного диабета 2 типа с 1998 года; по поводу ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.). Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД – с 2005 года.

За последний год отмечается ухудшение состояния. Была госпитализирована дважды по поводу гипертонического криза.

Рекомендации участкового врача соблюдала.

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог, невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – по показаниям.

Клинический анализ крови, мочи, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), ЭКГ — 1 раз в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Диагноз в динамике тот же.

Оценка эффективности диспансеризации: неэффективна.

Заключение: за последний год отмечалось ухудшение состояния, диспансеризация проведена неэффективно.

Мероприятия на следующий год:

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог – 2 раза в год; невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, мочи — 2 раза в год, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), сахар крови – 2-4 раза в год, ЭКГ — 2 раза в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Флюорография 1 раз в 2 года.

Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Следующий диспансерный осмотр – ежемесячно в течении всего года.

Проблемный лист

1. Риск возникновения криза

· Контроль АД, ЧСС

· Постоянный прием гипотензивных препаратов:

Rp.: “Betaloc Zoc” 0.05

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром и 1 таб. Вечером под контролем ЧСС и АД.

Непрерывный прием.

Rp.: «PRESTARIUM A» 0.01

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: ARIFON RETARDI 0.0015

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: VEROSPIRONI 0.025

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата инепрерывный

· Соблюдение малосолевой диеты

2. Риск инфаркта миокарда

· Постоянный прием назначенных препаратов:

Rp.: CORAXANI 0,005

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером под контролем ЧСС и АД.

Курс приема непрерывный.

Rp.: «PRESTARIUM A» 0.01

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: TENOXI 0.01

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1таб.на ночь

Прием препарата непрерывный

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

· Соблюдение диеты, дозированные физические нагрузки под контролем ЧСС

· Контроль ОАК, ОАМ, сахара крови, биохимических показателей крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина)

· Избегать психоэмоционального напряжения.

Ожидаемые результаты: стабилизация показателей и отсутствие ухудшения состояния.

Онмк :

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

Rp.: EGITROMBI 0.075

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.в ужин в течение 3 месяцев (с 20 декабря 2011года)

Rp.: LIPTONORMI 0.02

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием препарата

Rp.: PEKTROLI 0.04

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием

| следующая лекция ==>
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,. Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы | ПРЕТЕНДЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОВЫШЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АКАДЕМИЧЕСКОЙ СТИПЕНДИИ

Дата добавления: 2016-09-06; просмотров: 5372 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧА ТЕРАПЕВТА.

  • Главная
  • Избранное
  • Популярное
  • Новые добавления
  • Случайная статья

Дата осмотра: ___/________________/201______год. Время __ час.___ мин.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра или на момент поступления в стационар):__________

ANAMNESIS MORBI (ЗАБОЛЕВАНИЯ): ____________________________________

___________________________________________________________­_______________

Аллергоанамнез (не отягощен; отягощен): ____________________________________

Наследственность: (не отягощена; отягощена): ________________________________

Наличие инвалидности, группа, по какому заболеванию:________________

Прием медикаментов по основному заболеванию, сопутствующим заболеваниям: (не принимает; принимает; сколько и какие, кратность приема):

Перенесенные инфекции, прививки: отрицает; да (какое заболевание и когда перенесено): _______________________________________________________________

Туберкулез; Кожно-Венерические заболевания; Вирусные гепатиты; и др.

Контакт с инфекционными больными: отрицает; да (какие):____________________

Гинекологический анамнез (для женщин): ___________________________________

Состоит на диспансерном учете: нет да, с каким заболеванием: _________________

Госпитализации и перенесённые операции:не было да (указать последние: год, причина): _________________________________________________________________

Проводилась ли гемотрансфузия: да нет; Если да, была ли трансфузионная реакция: нет; да (какая): _____________________________________________________________

Вредные привычки________________________________________________________

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS (ОБЪЕКТИВНО):

Состояние: удовлетворительное; средней степени; тяжелое; крайне – тяжелое, терминальное, за счет: ______________________________________________________

Сознание: ясное; ступор, сопор, кома, пр.: _____________________________________

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)__________________________

Конституция: астеник, гиперстеник, нормостеник_____________________________

Речь: внятная, спутанная, отсутствует и др.: ____________________________________

Слух: не беспокоит; снижен, значительно снижен_______________________________

Зрение:не беспокоит; нарушено______________________________________________

Эмоциональный статус: нормальный; лабильный; возбуждён; подавлен и др. ______

Сон: нормальный; нарушен (уточнить): ________________________________________

Аппетит: нормальный; повышен; снижен, (с каких пор) в течение (указать период)___

Рост________ см. Вес ___________ кг. Индекс массы тела ________________ кг/м2.

Зев: в норме; гиперемирован; гиперемия дужек миндалин ________________________

Кожа: цвет (телесный, серый, серо – бледный, бледный, бледно – розовый, эктеричный, цианоз, акроцианоз) __________________________________________

Тургор кожи: в норме; снижен, повышен. Влажность: в норме, гипергидроз, сухая.

МЫШЕЧНАЯ И КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Костно-суставная система: без деформаций иное: ______________________________________________

Осанка:правильная; сутулая, перегибистая, сколиоз, кифоз и др.__________________

Мышечная система: без патологий; гипотония; гипертония (групп мышц)

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи не изменена, изменена. Щитовидная железа: ___________________________________________________________________

При пальпации:безболезненна, болезненность (на участках): ________________________________________________________________________

Дыхание:грудное; брюшное; смешанное. Частота дыхания: _______ в мин.

Участие вспомогательной мускулатуры:да; нет.

см. Нижняя граница легких на уровне рёбер.

Топографическая линия справа слева
окологрудинная V
средне — ключичная VI
передне – подмышечная VII VII
средне – подмышечная VIII VIII
задне – подмышечная IX IX
лопаточная X X
околопозвоночная XI XI

Живот (форма) ______________не увеличен; увеличен; (за счёт асцита, кишечных газов, развитой ПЖК).При пальпации:в норме; вздут; напряжен др.: __________________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание:свободное; безболезненное; болезненное; дизурия_________________________________________

Периферические отёки:нет; есть (локализация): _______________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание (по основным синдромам):

Конкурирующее заболевание (если есть):

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

· ОАК (развернутый)

· ОАМ, кал на я/г

· ЭКГ

· ЭХОКГ

· Тредмил тест

· Холтеровское мониторирование ЭКГ

· СМАД

· УЗИ ОБП, ОМТ, ТРУЗИ

· Рентгенография ОГК

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

Режим I -III Диета № 0-15

Заключение врача в СПб за 1 день

У нас:

  • Максимальное удобство для вас и ребенка – получаете услугу в удобное время в любом районе города, без долгих очередей, бюрократии и нервотрепки.

  • Документ оформляется по всем правилам Минздрава только в лицензированных медицинских клиниках в соответствии с утвержденным регламентом.

  • Предоставление отчетных документов по требованию – договор, чек на оплату, копия лицензии, заключительный акт и т. д.

  • Скидки до 50% и особые условия для организаций и корпоративных клиентов – бесплатный выезд на место, личные бонусы представителям, безналичный расчет.

Оставьте заявку на оформление заключения за 1 день по самой низкой цене в Санкт-Петербурге

Оставить заявку

Или позвоните по телефону и получите консультацию от специалиста центра

Выберите нужную услугу

Справка, заключение от специалиста Стоимость Выбрать (кликнуть)
Терапевт 500 руб.
Педиатр 500 руб
Гинеколог 500 руб.
Венеролог 500 руб.
Дерматолог 500 руб.
Стоматолог 500 руб.
Аллерголог 500 руб.
Отоларинголог (ЛОР) 500 руб.
Фтизиатр 500 руб.
Фониатр (для музыкальной школы) 500 руб.
Психиатр 500 руб.
Нарколог 500 руб.
Заключение или справка любого другого врача-специалиста от 500 руб.

Как за 1 день без лишних хлопот получить заключение конкретного врача-специалиста в СПб

Социальная жизнь каждого человека с самого рождения связана с необходимостью получения справок от различных врачей. Заключение от того или иного специалиста может понадобиться в самых различных ситуациях:

  • при поступлении в садик, школу, среднее учебное заведение, ВУЗ и т. д.;

  • при устройстве на работу, госслужбу;

  • для закрытия прогулов на работе, учебе;

  • для получения водительских прав, оформления разрешения на оружие;

  • для оформления абонемента в спортзал, бассейн, спортивную секцию;

  • и в десятках других ситуаций.

Основная проблема при оформлении заключения от любого врача-специалиста – потеря огромного количества времени. Связано это не только с необходимостью заранее бронировать талон на прием и большими очередями, но и с необходимостью сдавать анализы, проходить исследования и осмотр других врачей, по назначению специалиста. Именно поэтому на оформление заключения уходит минимум 2-3 дня.

В связи с большими временными затратами на получение документа в последнее время можно встретить рекламу, в которой предлагается купить заключение врача. Однако важно понимать, что официальный документ нельзя приобрести за деньги, его может выдать только врач в медучреждении. А использование нелегального документа может привести к серьезным проблемам с законом.

Если вам нужно срочно оформить заключение от конкретного врача-специалиста, обратитесь в наш центр. С нашей помощью вы получите справку от нужного специалиста за 1 день, без очередей, нервотрепки и лишних действий. Документ оформляется в одной из лицензированных клиник города по всем правилам Минздрава.

Как мы оказываем услугу

  • Поясняем нюансы ускоренной процедуры оформления заключения от конкретного врача-специалиста.

  • Вы предоставляете необходимые данные для получения бумаги.

  • Мы подбираем подходящую лицензированную клинику в нужном районе города.

  • Наш специалист контролирует процесс оформления документа.

  • Вы получаете заключение в день обращения без потери времени и нервотрепки.

Оставьте заявку на оформление официальной бумаги за 1 день по самой низкой цене в Санкт-Петербурге

Оставить заявку

Или позвоните по телефону и получите консультацию от специалиста центра

Tweets

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Общий Осмотр Пациента

Статья | 8-01-2019, 00:06 |

ДиагностикаКлиническое обследование пациента основано на анализе зрительных, слуховых, тактильных и обонятельных ощущений врача. Основными методами исследования пациента являются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Обследование пациента разными специалистами проводят по регионарному принципу – «с головы до пят» (конечно, перед этим проводят общий осмотр больного).

Метод осмотра пациента играет важную роль в диагностике, поскольку часто позволяет сразу установить диагноз без каких-либо специальных исследований или предположить отклонения здоровья внутренних органов и систем.

Осмотр нужно проводить в светлом, теплом и специально оборудованном помещении. Смотровая кушетка должна быть расположена так, чтобы врач мог удобно расположится возле пациента (как правило, справа от больного). Обследование пациентов противоположного пола из этических соображений следует проводить в присутствии среднего медицинского персонала (это позволит врачу избежать возможных обвинений в сексуальных домогательствах (харрассменте – от англ. harassment). Пациенту должен иметь возможность воспользоваться ширмой, полотенцем и простыней.

Большинство обследований проводят в положении пациента лежа (рисунок 1). Врач должен заранее продумать «хореографию» обследования, чтобы пациент многократно не менял положение тела (поворачивался, садился, вставал и т.д.). Например, для аускультации (выслушивании) митрального клапана пациент должен повернуться на левый бок, для аускультации аортального клапана – присел и т.д.

Рисунок 1. Положение пациента во время осмотра

Для проведения осмотра пациента у врача должны быть специальные инструменты: фонендоскоп, шпатель, сантиметровая лента, фонарик, неврологический молоточек, отоскоп, офтальмоскоп и др. Такой диагностический набор инструментов хранится в «сумке врача общей практики». Специалисты в области доказательной медицины утверждают, что качество информации, полученная с помощью этих инструментов, во многих случаях не уступает диагностическим возможностям современных средств так называемой имидж-диагностики.

По мере накопления опыта врач может проводить «рутинное» клиническое обследование всего за 10-15 минут (у неопытного специалиста такое обследование занимает гораздо больше времени). Отметим, что практикующий врач должен постоянно совершенствовать навыки клинического обследования пациента, в независимости от своего опыта работы.

В медицине, как и в любом другом искусстве, только постоянная практика позволяет сделать трудное – привычным, привычное – легким, а легкое – прекрасным.

Первое впечатление. Блиц-Диагностика

Общий осмотр пациента начинается с того момента, как только его увидел врач. Прежде всего врач должен оценить общее состояние пациента – удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое (исходя из этого планировать дальнейший план обследования).

Для постановки диагноза чрезвычайно важны первые впечатления: возраст пациента (молодой, пожилой), телосложение (худой, полный), его внешний вид (выглядит здоровым или больным); имеются ли у пациента физические недостатки (непропорциональное телосложение, башенный череп, срастание пальцев на руках или ногах и т.д.); насколько опрятный внешний вид (как он одет); соблюдает ли пациент правила личной гигиены; принимает ли он вынужденное положение тела (например, при одышке, обусловленной поражением легкого, больной испытывает облегчение в положении лежа на здоровом боку).

Многим известно, что лицо – зеркало многих патологий. Так, в разные времена врачи описывали «лицо Гиппократа» у тяжелых больных, «львиное» лицо у больных проказой (лепрой) (рисунок 2), тестообразное лицо при микседеме, «лицо Виолетты» или миловидное лицо при болезни туберкулезе, маскообразное лицо при болезни Паркинсона и т.д.

Рисунок 2. Проказа. «Львиное» лицо у больного лепрой

В ходе всего обследования врач должен наблюдать за мимикой пациента (например, при подозрении на острый аппендицит во время пальпации живота у пациента отмечается «страдальческая гримаса»).

В ходе беседы с пациентом врач может оценить его настроение, интеллектуальный уровень, особенности речи, способность ориентироваться в ситуации, месте, времени, собственной личности. Немаловажную часть информации можно получить, обращая внимание на признаки невербальной коммуникации – манера пациента одеваться, тон голоса, жесты, походка, выдержка и др. Важно обращать внимание на походку пациента, которая сильно меняется при болезни. Так, открытый взгляд, энергичное рукопожатие, легкая, слегка пружинящая походка отлично контрастируют с отсутствующим взглядом, вялым рукопожатием, медленной походкой и сутулостью больного человека. Опытный врач легко определяет «marche a petit pas» (фр. – семенящую, медленную походку, небольшими шагами) у пациентов с болезнью Паркинсона, «утиную» походку у больных коксартрозом, «пьяную» походку при атаксии и т.д. Так, больному очень тяжело подняться с кровати при слабости проксимальных мышц; при остеопорозе у пожилых людей часто наблюдается кифоз (искривление позвоночника). Очень много больных могут передвигаться только с помощью разных механических приспособлений – кресло-каталка, костыли, трость); отметим, что трость белого цвета во всем мире используют пациенты с плохим зрением (слепотой). На подверженность пациента стрессу указывает сотовый телефон, который он постоянно держит в руках.

Как отмечалось в статье «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом» при встрече врачу рекомендуется поприветствовать пациента и пожать ему руку, что не только вызовет взаимодоверие, но и даст возможность врачу получить определенные диагностические данные (например, при ревматоидном артрите у больных отмечается деформация пястно-фаланговых суставов и их болезненность, при спастической миотонии наблюдается нарушение расслабления сжатой в кулак кисти, при мышечной слабости отмечается слабое рукопожатие, при тиреотоксикозе у больного ладони теплые и влажные; при синдроме (болезни) Рейно у больного на общем фоне отмечается бледность 1-2 пальцев, обусловленная спазмом местных сосудов; при остеоартрозе возникает деформация межфаланговых сочленений – узелки Гебердена; характерный признак подагры – подагрические тофы (образование белесоватых бугорков) в межфалановых сочленениях и т.д.). На кистях также иногда могут обнаруживаться телеангиэктазии (при болезни Рандю-Ослера), ангиомы, которые могут привести к тяжелым кровотечениям. Кроме этого, врачу следует обращать внимание на ожоги пальцев и следы табачной смолы от сигарет у курящих. У ревматологических больных осмотр кистей рук необходимо проводить особо тщательно.

Причины низкорослости

Генетические аномалии

  • Ахондроплазия
  • Синдром Дауна
  • Синдром Шерешевского-Тернера

Конституциональные факторы

  • Низкорослость членов семьи

Эндокринные патологии

  • Гипотиреоз
  • Гипопитуитаризм

Системные (аутоиммунные) заболевания

  • Почечная недостаточность
  • Болезнь Крона
  • Язвенный колит

Дефицит питания

  • Внутриутробная задержка роста
  • Хроническое голодание
  • Маразм
  • Квашиоркор

Необходимо обращать внимание на рост и физическое развитие пациента. Низкорослость, как и высокий рост, могут быть обусловлены как конституционными (акселерация) причинами, так и приобретенными, большинство из которых связаны с эндокринными нарушениями (гормон роста и др) (рисунок 3).

Рисунок 3. Гипофизарный нанизм (слева) у 17-летнего пациента. Справа здоровый подросток того же возраста

Часто среди молодых людей наблюдаются и более серьезные нарушения нейрогормональной системы – недоразвитие вторичных половых признаков, кожный стрий, гинекомастия, юношеский гиперкортицизм с развитием ожирения. Отсутствие у юношей оволосения свидетельствует о недостаточном уровне тестостерона и феминизме, а гирсутизм (рост усов и бороды) у женщин может быть признаком болезни Штейна-Левенталя (кистозные изменения яичников с чрезмерной выработкой тестостерона).

Уже при первом взгляде на пациента можно отметить признаки недостаточного питания или ожирения. У худых пациентов хорошо заметно несмыкание бедер в положении стоя, а также выступающие очертания ребер и других костей. Ожирение может быть разного генеза – алиментарное, гипоталамическое, климактерическое (дисгормональное); у пациентов на фоне ожирения часто обнаруживается гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (синдром X). Отметим, что при осмотре врач должен обратить внимание на поясной ремень пациента: возможно на поясе имеются недавно сделанные отверстия для пряжки, что свидетельствует о резком похудении (так называемый «belt sign» — «признак пояса»; этот термин используют английские врачи). Иногда встречаются больные с болезнью Деркума – локальное ожирение с отложением жира в области коленных суставов в виде «подушек».

Первичный осмотра пациента

  • Эмоциональное состояние пациента (спокойное или возбужденное)
  • Оценка состояния по внешним признакам (выглядит ли пациент больным)
  • Изменения внешнего вида
  • Телосложение
  • Признаки нарушения питания

Опытный врач с первого взгляда способен определить целый ряд патологий (так называемая «блиц-диагностика»). В первую очередь надо обратить внимание на наследственные патологии, большинство из которых определяются при рождении ребенка или в первые годы жизни – синдром Дауна (рисунок 4), Шерешевского-Тернера (рисунок 5), Марфана (рисунок 6), туберкулезный склероз, синдром Ваарденбурга-Клейна, семейная гиперхолестеринемия (рисунок 7), нейрофиброматоз (рисунок 8), синдром Каллмана (рисунок 9), альбинизм, синдром «ломкой» X-хромосомы (умственная отсталость, увеличение яичек).

Рисунок 4. Синдром Дауна (продольная складка лба)

Рисунок 5. Синдром Шерешевского-Тернера

Рисунок 6. Синдром Марфана

Рисунок 7. Семейная гиперхолестеринемия

Рисунок 8. Нейрофиброматоз

Рисунок 9. Синдром Каллмана (сочетание мужского гипогонадизма с аносмией)

Основные признаки синдрома Дауна (трисомия по 21 паре хромосом)

  • Низкий рост
  • Пятна Брушфильда (на радужке)
  • Монголоидный разрез глаз
  • Поперечная («обезьянья») складка на ладони
  • Согнутые и укороченные мизинцы
  • Увеличенные промежутки между I и II пальцами стопы
  • Недоразвитое умственное развитие, проблемы в обучении
  • Клапанные пороки сердца

Основные признаки синдрома Марфана (мутация гена фибриллина на 15 хромосоме)

  • Высокий рост
  • Удлиненные конечности
  • Деформация грудной клетки (в том числе воронковидная)
  • Гипермобильность суставов
  • Арахнодактилия
  • «Готическое» небо
  • Подвывих хрусталиков
  • Рецидивы пневмоторакса
  • Частая патология клапанов аорты

Основные признаки синдрома Шерешевского-Тернера (XO кариотип)

  • Низкий рост
  • Короткая шея
  • Низкая посадка ушей
  • Вальгусная девиация предплечий
  • Укорочение IV пястной кости
  • Эпикантус (лицо «сфинкса»)
  • Двусторонняя шейная складка
  • Короткая шея
  • «Рыбий» рот
  • Микрогнатия
  • Сужение устья аорты и другие пороки сердца

Основные признаки синдрома Ваарденбурга-Клейна (пьебалдизм)

  • Прядь белых (седых) волос
  • Гипертелоризм – широко расставленные глазные щели
  • Очаги депигментации кожи (витилиго) и пушковых волос
  • Гетерохромия радужной оболочки глаз
  • Врожденная глухота

Основные признаки синдрома Пейтца-Егерса

  • Очаги меланоза на коже лица, губ, слизистой оболочки рта (до 5 мм в диаметре)
  • Распространенный полипоз желудочно-кишечного тракта (особенно тонкого кишечника)

Основные признаки альбинизма

  • Депигментация кожи
  • Белые волосы
  • Депигментация радужной оболочки глаза
  • Нистагм
  • Фотофобия

Основные признаки туберкулезного склероза (болезнь Прингла-Бурневилля)

  • Пряди белых (седых) волос
  • Фиброаденомы вокруг носа, подногтевые фибромы на пальцах (шагреневая кожа, опухоли Коэнена)
  • Кровоизлияние в сетчатку
  • Эпилептиформные припадки
  • Кровоизлияния в сетчатку глаза

Основные признаки семейной гиперхолестеринемии

  • Ксантомы (как правило в области сухожилий)
  • Липоидная дуга роговицы
  • Ксантелазмы
  • Перемежающаяся хромота
  • Распространенный атеросклероз
  • Ишемическая болезнь сердца

Где должен храниться паспорт здоровья работника?

Здравствуйте, Святослав.

Паспорт здоровья должен храниться у самого работника. Он обязательно оформляется для работников, занятых на работах с вредными и опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н

10. На лицо, проходящее предварительный осмотр, в медицинской организации оформляются:
10.1 медицинская карта амбулаторного больного
10.2 паспорт здоровья работника (далее — паспорт здоровья) — в случае если он ранее не оформлялся
Каждому паспорту здоровья присваивается номер и указывается дата его заполнения.
На каждого работника ведется один паспорт здоровья.
Для лиц, прикрепленных на медицинское обслуживание к ФМБА России, паспорт здоровья работника не оформляется.
В период проведения осмотра паспорт здоровья хранится в медицинской организации. По окончании осмотра паспорт здоровья выдается работнику на руки.
В случае утери работником паспорта здоровья медицинская организация по заявлению работника выдает ему дубликат паспорта здоровья.

В соответствии с Приложением 8 указанного Приказа

1. Паспорт здоровья работника (далее — Паспорт здоровья) является основным медицинским документом при прохождении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) в процессе трудовой деятельности работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, а также на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований).
6. Все записи в Паспорте здоровья ведутся медицинской организацией, осуществляющей проведение предварительных и (или) периодических медицинских осмотров (обследований) четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления. В случае ошибочной записи необходимо в соответствующем пункте (графе) сделать отметку «запись ошибочна» и заверить подписью двух ответственных лиц с указанием даты и времени записи, печатью (штампом) медицинской организации и внести достоверные сведения в следующую строку (графу).
7. При необходимости заполняется продолжение Паспорта здоровья с указанием даты окончания предыдущего и даты заполнения продолжения. Заполненный Паспорт здоровья сдается на хранение в установленном порядке.
Паспорт здоровья хранится у работника на руках.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *