ФЗ о медицинском страховании

  • автор:

Российская система страхования является формой социальной защиты населения, созданной для обеспечения поддержки здоровья и лечения граждан.

Функционирование системы ОМС обеспечивается обширной законодательной базой, основу которых составляют статья 41 Конституции РФ и ФЗ №326.

Основная часть правил собрана также в Приказе Министерства здравоохранения России №158н от 28.02.2011 (последняя редакция от 11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Что такое ОМС?

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

  • все работающие граждане РФ;
  • неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
  • иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
  • иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
  • беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).

Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

В рамках стандартной программы оказывается:

  • профилактическая медицинская помощь;
  • первичная медицинская помощь;
  • скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
  • диагностика заболеваний;
  • стационарное и амбулаторное лечение;
  • вакцинация;
  • покупка лекарств по льготным ценам;
  • диспансеризация детей;
  • ведение беременности, роды и послеродовых период.

В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.

Общие положения

Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.

Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.

Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.

Актуальная версия правил обязательного медицинского страхования собрана в последней редакции Приказа Министерства здравоохранения России N 158н от 28.02.2011 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Необходимо выделить несколько основных положений:

  1. Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
    Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС.
  2. Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
    Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой.
  3. За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

Правила оформления полиса

Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.

Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:

Дети до 14 лет:

  • свидетельство о рождении;
  • СНИЛС (при наличии);
  • паспорт законного представителя (родителей).

Дети и взрослые от 14 лет:

  • паспорт;
  • СНИЛС.

Иностранцам, временно проживающим в России:

  • паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
  • СНИЛС (если есть).

Иностранцам, постоянно проживающим в России:

  • паспорт;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС (при наличии).

Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.

В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.

Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.

Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.

На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

  • номер полиса;
  • ФИО;
  • дата рождения;
  • подпись.

Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

Получение полиса

По факту изготовления полиса будет сообщено по номеру телефона либо по адресу электронной почты, указанному в заявлении.

Забрать готовый документ можно в месте подачи заявления.

Некоторые страховые компании предоставляют возможность выбрать способ выдачи документов:

  • выдача на месте работы;
  • доставка полиса на дом (для некоторых категорий граждан).

В случае чрезвычайных ситуаций страховая должна организовать мобильные пункты выдачи полисов.

Для обслуживания инвалидов, помещение, в котором выдаются полисы, должно быть оборудовано пандусами, перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение инвалидных колясок.

Глухонемым, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости должна быть оказана соответствующая помощь.

Существует возможность получения полисов через МФЦ.

Замена полиса

Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

Замена полиса должна производиться в следующих случаях:

  • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
  • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
  • потеря либо повреждение полиса;
  • прекращения работы страховой в регионе проживания;
  • изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
  • выявлении ошибок в выданном полисе.

Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

Необходимые документы:

  • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
  • СНИЛС.

После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

Права и обязанности застрахованных

Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

  • медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
  • выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
  • осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
  • возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
  • получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
  • защиту персональных данных;
  • получение питания при нахождении в стационаре;
  • отказ от лечения;
  • соблюдение врачебной тайны;
  • допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

Также кроме прав, существуют обязанности:

  • получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
  • предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
  • менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
  • не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
  • при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

Как сделать ЭКО бесплатно — https://strahovanie365.ru/medical/oms/eko/.

Когда обращаться за помощью в страховую

Любой гражданин имеет право обратиться в филиал страховой компании, в которой был получен полис за консультацией либо с жалобой по причине:

Когда должна помочь страховая компания:

  • ненадлежащего качества лечения;
  • отказа в предоставлении медицинской помощи (отказ в плановой госпитализации по направлению врача, непредоставление диагностической помощи по направлению лечащего врача);
  • взимания денежных средств за медицинскую помощь (кроме помощи, не включенной в полис ОМС);
  • вынуждения приобретения средствами пациента лекарств при стационарном лечении.

Обратиться для получения ответа на вопросы или консультации в страховую компанию можно устно, письменно, через сайты страховой, по телефонам горячей линии.

Жалобы и претензии необходимо отправлять в письменном виде. Срок рассмотрения любого обращения граждан может составлять до 60 дней.

Работа с претензиями и жалобами проводится строго в соответствии с ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Порядок оказания медицинской помощи

Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

В законе содержатся:

  • этапы оказания медицинской помощи;
  • правила работы медицинской организации;
  • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

  • травматологические;
  • ортопедические;
  • онкологические;
  • гинекологические;
  • заболевания органов брюшной полости;
  • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
  • трансплантация внутренних органов;
  • лечение тяжелых ожоговых травм;
  • педиатрия.

В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОНОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Принят
Государственной Думой
19 ноября 2010 года
Одобрен
Советом Федерации
24 ноября 2010 года
(в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 N 136-ФЗ,
от 30.11.2011 N 369-ФЗ, от 03.12.2011 N 379-ФЗ,
от 28.07.2012 N 133-ФЗ, от 01.12.2012 N 213-ФЗ,
от 11.02.2013 N 5-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ,
от 23.07.2013 N 251-ФЗ, от 27.09.2013 N 253-ФЗ,
от 25.11.2013 N 317-ФЗ, от 28.12.2013 N 390-ФЗ,
от 12.03.2014 N 33-ФЗ)
Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Статья 10. Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
(в ред. Федерального закона от 28.12.2013 N 390-ФЗ)

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;(в ред. Федерального закона от 03.12.2011 N 379-ФЗ)

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);(в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ)

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
(пп. «в» в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.ст. 16, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицуКонсультантПлюс: примечание.
Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом. С 1 мая 2011 года изготовление полисов обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц, не получающих универсальной электронной карты, организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществлялась в соответствии с нормативными правовыми актами, регулировавшими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действовавшими до дня вступления в силу настоящего Федерального закона (пункт 2 статьи 51 данного документа).
1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона.(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
2. В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования. (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ) ст. 46, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме! Стоимость документа 150 тенге

Получить полный доступ к документу

Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

(с изменениями и дополнениями по состоянию на 24.04.2020 г.)

См. о внесении изменений Федеральный закон РФ от 25 декабря 2018 года № 489-ФЗ (вступает в силу с 1 января 2022 года)

Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года

Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года

Глава 1. Общие положения

(статьи 1 — 4)

Глава 2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

(статьи 5 — 8)

Глава 3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования

(статьи 9 — 15)

Глава 4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

(статьи 16 — 20)

Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

(статьи 21 — 32)

Глава 6. Правовое положение Федерального фонда и территориального фонда

(статьи 33 — 34)

Глава 7. Программы обязательного медицинского страхования

(статьи 35 — 36)

Глава 8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

(статьи 37 — 39)

Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

(статьи 40 — 42)

Глава 10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

(статьи 43 — 49.1)

Глава 11. Заключительные положения

(статьи 50 — 53)

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Глава 1. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

УТРАТИЛО СИЛУ в соответствии с постановлением Правительства КР 16 июля 1997 года N 418 Утверждено постановлением Правительства Кыргызской Республики от 16 августа 1993 года N 380 ПОЛОЖЕНИЕ об обязательном медицинском страховании граждан Кыргызской Республики I. Обязательное медицинское страхование 1. Обязательное медицинское страхование предусматривает оказание медицинской помощи населению в порядке выполнения страховых программ, определяющих виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным пациентам, и условия получения этой помощи, выплаты страхового пособия. 2. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для граждан в Республике Кыргызстан и реализуется в соответствии с базовыми программами медицинского страхования, гарантирующими одинаковый уровень медицинских услуг любому гражданину, независимо от социального статуса. 3. Обязательное медицинское страхование осуществляется государством, работодателями, предпринимателями и лицами, занимающимися в личном крестьянском или трудовом хозяйстве, по административно-территориальному признаку (республике, областям, районам и городам Республики Кыргызстан) и является основой бюджетно- страховой медицины. 4. Медицинское страхование лиц, находящихся на военной службе, членов их семей, а также лиц, отбывающих наказание в местах заключения или содержащихся под стражей, организуется на основании соглашений, заключенных между соответствующими ведомствами и кассами здоровья. 5. Медицинское страхование иностранных граждан, находящихся временно или постоянно на территории Кыргызской Республики, организуется в порядке, установленном межгосударственными соглашениями. 6. Лица, не охваченные системой обязательного или добровольного медицинского страхования, сами оплачивают расходы на лечение по тарифам, устанавливаемым для иностранных граждан. II. Организация обязательного медицинского страхования 7. Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договорных отношений между объектами коллективного или индивидуального страхования (в дальнейшем — страхователь), кассами здоровья, медицинскими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь в счет средств обязательного медицинского страхования. 8. Кассы здоровья аккумулируют финансовые средства и оплачивают медицинскую помощь, предоставленную застрахованной стороне в соответствии с территориальными базовыми программами обязательного медицинского страхования, а также производят финансирование страхователями выплат страховых пособий и осуществляют контроль за правильным их назначением и выплатой. 9. Контроль за организацией медицинского страхования осуществляют независимые медицинские комиссии, образованные органами местной государственной администрации. III. Кассы здоровья 10. Обязательное медицинское страхование граждан Кыргызской Республики осуществляют областные, городские, районные кассы здоровья, имеющие уставы, утвержденные местными органами государственной администрации, и лицензии на право заниматься медицинским страхованием. 11. Свою деятельность все кассы строят в соответствии с действующим законодательством, нормативными документами по медицинскому страхованию, утвержденными Правительством Кыргызской Республики. 12. Финансирование республиканских, областных учреждений здравоохранения осуществляется областными, Бишкекской городской кассами здоровья за счет средств, поступающих от районных (городских) касс здоровья. В связи с этим районная (городская) касса здоровья обязана заключить соглашение с руководством областной кассы здоровья о том, что районная (городская) касса здоровья поручает администрации областной кассы здоровья производить взаиморасчеты, экспертизу и другие формы работ с областными учреждениями. Взаиморасчеты областной кассы здоровья с областными учреждениями осуществляются за фактически произведенные работы с предварительным авансированием 40-50 процентов от месячной суммы. IV. Программы обязательного медицинского страхования 13. Базовой программой обязательного медицинского страхования является гарантированный государством гражданам республики объем и уровень оказания медицинских услуг. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Кыргызской Республики. На основе базовой программы местная государственная администрация утверждает территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и уровень оказания медицинской помощи территориальных программ не могут быть ниже установленных в базовой программе. V. Договор медицинского страхования 14. Договор обязательного медицинского страхования — двустороннее соглашение, в силу которого касса здоровья обязуется организовывать и оплачивать предоставляемую застрахованной стороне медицинскую помощь в рамках обязательных страховых программ, а также производить финансирование выплат пособий по временной нетрудоспособности, страхователь обязуется вносить взносы в установленные договором сроки. Договор медицинского страхования может быть заключен в письменной форме. Типовой договор на обязательное медицинское страхование утверждается Правительством Кыргызской Республики. 15. Для заключения договора медицинского страхования страхователь направляет заявление в кассу здоровья. С момента уплаты первого страхового платежа (взноса) договор обязательного медицинского страхования считается заключенным (если условиями не установлено иное) и касса здоровья выдает страховое свидетельство (страховой полис). От имени страховщика договор заключается уполномоченным на то представителем кассы здоровья, который не вправе изменять условия страхования, предусмотренные правилами страхования, за исключением случаев, когда он наделен соответствующим правом. 16. Договор медицинского страхования прекращается в случаях: — истечения срока действия; — невыполнения кассой здоровья обязательств перед страхователем; — расторжения договора по инициативе одной из сторон по основаниям, предусмотренным его условиями. Обязательное медицинское страхование приостанавливается, если по истечении двух месяцев после предусмотренного договором срока страховой взнос не поступил. 17. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждается Правительством Кыргызской Республики. Все виды медицинской помощи и выплаты страхового пособий, оплата которых гарантирована страховым полис, оплачивается кассой здоровья в установленных объемах. Превышение стоимости медицинских услуг, связанное с оказанием, по желанию пациента, дополнительных, не предусмотренных страховым полисом медицинских услуг, оплачивается гражданином самостоятельно (работодателем). VI. Размеры и порядок уплаты взноса обязательного медицинского страхования 18. Размер взноса обязательного медицинского страхования для всех работодателей устанавливается Правительством Кыргызской Республики на основании базовой программы обязательного медицинского страхования в размере, не ниже 6 процентов фонда оплаты труда и относится на себестоимость продукции. 19. Размер взноса обязательного медицинского страхования для неработающих, нетрудоспособного населения и работников бюджетных организаций ежегодно устанавливается Правительством Кыргызской Республики но не менее ассигнований, предназначенных на каждого работающего, занятого в сфере производства. 20. Размер взноса обязательного медицинского страхования для предпринимателей и граждан, занимающихся в личном крестьянском и трудовом хозяйстве, и членов их семей, устанавливается не менее ассигнований, предназначенных для работающих в сфере производства. 21. Работодатель уплачивает ежемесячный взнос обязательного медицинского страхования в кассу здоровья по месту своего нахождения не позднее 20 числа следующего месяца. Взносы обязательного медицинского страхования на неработающее, нетрудоспособное население и работников бюджетных организаций перечисляются из средств территориального фонда здравоохранения в территориальную кассу здоровья ежеквартально, не позднее 20 числа первого месяца следующего квартала. Предприниматели и лица, занимающиеся в личном крестьянском и трудовом хозяйстве, перечисляют взносы самостоятельно в кассу здоровья по месту жительства. Взносы обязательного медицинского страхования подлежат перечислению в кассы здоровья в обязательном порядке. 22. За уклонение страхователя от заключения договора обязательного медицинского страхования он в судебном порядке подвергается штрафу в размере, соответствующему установленному страховому взносу. Уплата штрафа не освобождает от обязательств по медицинскому страхованию. В случае неуплаты взносов обязательного медицинского страхования предпринимателями и лицами, занимающимися в личном крестьянском и трудовом хозяйстве, их взыскание производится в судебном порядке. VII. Ответственность застрахованной стороны 23. Застрахованное лицо имеет право на: — обязательное и добровольное медицинское страхование; — свободный выбор страхового учреждения; — свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования; — получение медицинской помощи на всей территории Кыргызской Республики, в том числе за пределами постоянного места жительства; — получение медицинской помощи и услуг соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; — получение страхового пособия на основании листка нетрудоспособности; — предъявление иска страхователю, кассе здоровья, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение, причиненного по их вине ущерба здоровью. VIII. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования 24. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказать только аккредитованные в установленном порядке и имеющие лицензию на оказание медицинских услуг лечебно-профилактические учреждения, независимо от форм собственности, и врачи частной практики. Медицинские учреждения с государственной и другими формами собственности реализуют страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, оказывающие помощь при социально значимых заболеваниях (психиатрическая, противотуберкулезная, наркологическая, онкологическая, СПИД, венерологическая помощь), осуществляют свою деятельность по договору с органами управления здравоохранением и с кассами здоровья. Медицинские учреждения (независимо от форм собственности) и врачи частной практики при выполнении программ обязательного медицинского страхования обязаны оказывать медицинские услуги, соответствующие стандартам качества, утвержденные Министерством здравоохранения Кыргызской Республики. Медицинские учреждения, состоящие в договорных отношениях с кассой здоровья, имеют право направить застрахованного, при наличии медицинских показаний, в другое медицинское учреждение республики и за ее пределы для оказания ему необходимой медицинской помощи. В таких случаях направление и взаиморасчет осуществляется через заинтересованные медицинские страховые учреждения путем заключения договора. 25. Учреждения здравоохранения несут ответственность перед страховщиками за предоставление застрахованной стороне качественных медицинских услуг, в объеме предусмотренном договором. 26. Ущерб, причиненный застрахованному лицу профессиональной ошибкой медицинского работника, возмещается кассой здоровья. Сумма страхового возмещения взыскивается с причинившего ущерба учреждения здравоохранения или занимающегося частной практикой медицинского работника. Для определения ущерба привлекается независимая медицинская комиссия. В случае несогласия с решением комиссии стороны могут обратится в суд. 27. Учреждение здравоохранения имеет право предъявлять иски к своим партнерам, выполнившим для них медицинские услуги с нарушением установленных между ними договором, объема и качества оказания медицинской помощи. 28. Конфликты и споры между застрахованным и медицинским учреждением, страховщиком и медицинским учреждением, страховщиком и застрахованным рассматриваются в установленном законодательством Кыргызской Республики порядке (через независимую комиссию или суд). IX. Порядок разрешения споров 29. Споры в системе медицинского страхования разрешает независимая медицинская комиссия. В случае недостижения согласия сторон, спор разрешается в судебном порядке.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *