Что является страховым случаем при медицинском страховании

  • автор:

В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФОМС от 28.02.2019 №36 Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950),вступившем в силу с 29.06.2019г.

Руководителям страховых медицинских организаций и медицинских организаций необходимо руководствоваться прилагаемым Порядком при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, взаимодействии субъектов контроля. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждены следующие формы документов:

  1. Акт медико-экономического контроля
  2. Акт медико-экономической экспертизы
  3. Акт экспертизы качества медицинской помощи
  4. Акт повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи.
  5. Реестр актов медико-экономического контроля
  6. Реестр актов медико-экономической экспертизы
  7. Претензия
  8. Перечень основании для отказа в оплате медицинской помощи

В целях реализации мероприятий в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950)приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2011 № 230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет», Методическими указаниями о порядке ведения реестра экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17.02.2011, издан приказ ЛОФОМС от 22.02.2011 №59 «О ведении Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области» (в ред. от 18.05.2012), который определяет порядок работы с

Территориальным реестром экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области. Приказом ЛОФОМС от 04.03.2011 №80 «Об утверждении Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области» утвержден Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области; Оплата труда экспертов качества медицинской помощи должна производиться в соответствии с требованиями Методических указаний и приказом ТФОМС ЛО от 05.04.2017 №241 «Об утверждении Порядка и норм оплаты труда экспертов качества медицинской помощи, включенных в Территориальный реестр».

С 06.04.2020 г. вступило в силу Постановление Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией»

Правила добровольного медицинского страхования,

утвержденные Генеральным директором

ООО «СК «Независимая страховая группа» 25.12.08

(ИЗВЛЕЧЕНИЕ)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. СУБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ

1.1. В соответствии с законодательством Российской Федерации, Гражданским кодексом РФ, Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации”, иными нормативными документами в области страхования настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком и Страхователем по поводу добровольного медицинского страхования граждан.

1.2. В соответствии с настоящими Правилами добровольного медицинского страхования (далее – Правила) ООО Страховая компания «Независимая страховая группа” заключает договоры добровольного медицинского страхования, на условиях которых Застрахованному гарантируется организация и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме программ добровольного медицинского страхования, разрабатываемых Страховщиком и являющихся неотъемлемой частью договора страхования.

1.3. Субъектами договора страхования выступают:

1.3.1. Страховая организация — Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Независимая страховая группа” (далее по тексту – «Страховщик”), осуществляющая страховую деятельность в соответствии с Лицензией, выданной органом страхового надзора.

1.3.2. Дееспособные физические лица, в том числе индивидуальные предприниматели и (или) юридические лица организационно-правовых форм, предусмотренных гражданским законодательством РФ, заключающие договоры страхования (далее по тексту – «Страхователи”).

1.3.3. Физические лица, в пользу которых заключаются договоры страхования (далее по тексту – «Застрахованные”), при этом Страхователи – физические лица, заключившие такие договоры в свою пользу, являются одновременно Застрахованными.

1.5. Страхование проводится в индивидуальной и коллективной форме. Договор коллективного страхования заключается в пользу работников юридического лица или индивидуального предпринимателя, членов семей таких работников и иных лиц.

2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

3. ПОНЯТИЕ СТРАХОВОГО РИСКА. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

3.1. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

При заключении договора страхования в соответствии с настоящими Правилами страховым риском является риск затрат на оказание Застрахованному лицу медицинской помощи при возникновении страхового случая.

3.2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика осуществить страховую выплату.

В рамках настоящих Правил страховым случаем признается обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение, предусмотренное договором страхования или иное медицинское учреждение, с которым Страховщик заключил договор на предоставление медицинских услуг, если такое обращение согласовано со Страховщиком, за получением медицинской помощи при остром, хроническом или инфекционном заболевании, травме, отравлении и других состояниях в объеме медицинской помощи, установленной договором страхования и Программой.

3.3. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

3.3.1. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в медицинских учреждениях и у частнопрактикующих врачей, имеющих лицензию установленного образца, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Амбулаторно-поликлиническая помощь”).

3.3.2. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в медицинских учреждениях, оказывающих стационарную помощь (программа «Стационарная помощь”).

3.3.3. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь (программа «Комплексная медицинская помощь”).

3.3.4. Организации предоставления и оплаты стоматологической помощи (программа «Стоматология”).

3.3.5. Организации предоставления и оплаты скорой (неотложной) медицинской помощи (программа «Скорая и неотложная медицинская помощь”).

3.3.6. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг врачом офиса, предусмотренных программой медицинского страхования, на дому, на рабочем месте, в медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Врач офиса”).

3.3.7. Организации предоставления и оплаты медицинских услуг личного врача, предусмотренных программой медицинского страхования, на дому и в медицинских учреждениях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Личный врач”).

3.3.8. В программах, перечисленных в п.п.3.3.1 – 3.3.3, может предусматриваться возмещение расходов на реабилитационно-восстановительное лечение после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем (дополнительная программа «Реабилитационно-восстановительное лечение”).

6. СРОК СТРАХОВАНИЯ. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ

И ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

6.1. Договор страхования по соглашению сторон заключается любой срок, но не менее одного месяца.

6.4. Заключение договора страхования с юридическими лицами.

6.4.1. При заключении коллективных договоров на страхование принимается любое количество работников (и членов их семей) юридического лица.

6.4.4.Отношения между Страховщиком и Страхователем оформляются путем составления договора страхования, подписанного сторонами, и выдачей страховых полисов на каждого Застрахованного (Приложения 4, 5 к настоящим Правилам).

10. ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ДОГОВОРУ

10.1. Право Застрахованного на получение и оплату медицинской помощи, предусмотренной договором страхования, наступает с даты, указанной в договоре страхования, при условии выполнения обязательств Страхователя по уплате страховых взносов.

10.2. Предоставление медицинской помощи, обусловленной договором страхования, осуществляется путем обращения Застрахованного в медицинские учреждения, указанные в договоре страхования.

При обращении Застрахованного в медицинское учреждение предъявляется страховой полис, выданный Страховщиком, паспорт либо другой документ, удостоверяющий личность Застрахованного.

По всем проблемным вопросам, возникшим в ходе реализации предоставленных полисом прав Застрахованный обращается по контактному телефону Страховщика, указанному в страховом полисе.

10.3. Оплата стоимости медицинских и иных услуг, оказанных медицинским учреждением Застрахованному лицу, производится Страховщиком, исходя из фактических затрат на оказание медицинской помощи и медицинских и иных услуг по ценам, согласованным между Страховщиком и медицинским учреждением, в пределах страховой суммы, установленной по договору страхования, путем перечисления Страховщиком денежных средств на счет медицинского учреждения.

Перечисление производится после получения Страховщиком от медицинского учреждения счета с указанием диагноза, сроков лечения, перечня оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным Застрахованному в пределах программы, предусмотренной договором страхования.

Страховщик вправе проверить соответствие оказанных Застрахованному лицу медицинских услуг их перечню по договору страхования.

10.4. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, полученные по инициативе Застрахованного лица в медицинских учреждениях, не указанных в договоре (полисе) страхования, за исключением случаев, когда медицинские услуги получены в медицинском учреждении, не предусмотренном в договоре страхования, но обращение в которое согласовано (в письменном виде) и/или организовано Страховщиком.

Страховщик также не производит страховую выплату, если Застрахованный получил медицинские услуги, включая любой период пребывания в стационаре, которые не были рекомендованы и письменно засвидетельствованы медицинским учреждением (лечащим врачом), как необходимые и целесообразные меры.

Приложение 7

к Правилам добровольного

медицинского страхования

БАЗОВЫЕ ПРОГРАММЫ

добровольного медицинского страхования

«Амбулаторная помощь”.

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях, определенных договором страхования, при обращении в медицинское учреждение или к представителю Страховщика.

Объем лабораторных и инструментальных методов диагностики и лечения устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:

— ЭКГ, велоэргометрия, реовазография, электро-энцефалография, холтеровское мониторирование;

— рентгенологические исследования;

— томография;

— тепловидение;

— УЗ методы исследования;

— эндоскопические исследования;

— клинические, биохимические, бактериологические и иммунологические исследования биологических жидкостей организма;

— другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, предусмотренным договором страхования.

Проведение (по назначению врача) в амбулаторных условиях лечебных манипуляций, включая иммунопрофилактику, и физиотерапевтических процедур: массаж, водо-, электро- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия и других лечебных манипуляций, оказываемых медицинским учреждением, указанном в договоре страхования.

Страховщик организует также лечебно-диагностическую помощь на дому у пациента с привлечением при необходимости консультантов.

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям:

— терапия;

— педиатрия;

— кардиология;

— ревматология;

— гастроэнторология;

— пульмонология (за исключением туберкулеза и онкологических заболеваний);

— эндокринология;

— неврология;

— инфекционные болезни;

— травматология;

— урология, нефрология;

— проктология;

— хирургия;

— акушерство-гинекология;

— отоларингология;

— офтальмология;

— дерматология;

— аллергология;

— ортопедия;

— андрология;

другим специальностям, указанным в договоре страхования.

«Стационарная помощь”.

Страховщик гарантирует предоставление и оплату в пределах страховой суммы высококвалифицированного обследования и лечения в стационарах, указанных в договоре страхования.

Стационарная помощь оказывается в следующих отделениях по соответствующим заболеваниям:

-терапевтическое;

-кардиологическое;

-пульмонологическое;

-гастроэнтерологическое;

-неврологическое;

-урологическое;

-травматолого-ортопедическое;

-кардиологическое отделение острого инфаркта-миокарда;

-хирургическое;

-сосудистой хирургии;

-акушерско-гинекологическое;

-офтальмологическое;

-эндокринологическое;

-отоларингологическое;

-ревматологическое;

-проктологическое;

-дерматологическое;

-физиотерапевтическое;

-анестезиологии и реанимации;

-реанимации – интенсивной терапии;

-инфекционное;

-челюстно-лицевой хирургии;

-нейрохирургии

-другие отделения, предусмотренные договором страхования.

Определение показаний к госпитализации определяется врачом поликлиники, в которой наблюдается больной, врачом скорой помощи или врачом-консультантом Страховщика.

Объем консультативных, лабораторных, диагностических и лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства и родовспоможение, устанавливается лечащим врачом в пределах следующего перечня:

лабораторно-диагностические исследования:

— клинические;

— биохимические;

— иммунологические;

— серологические;

— бактериологические;

— гормональные;

диагностические исследования:

— рентгенография, рентгеноскопия, в том числе хирургическая;

— компьютерная томография;

— радиоизотопная диагностика;

— функциональная диагностика, в том числе ультразвуковая.

— другие исследования, оказываемые медицинским учреждением, предусмотренным договором страхования.

Консультативно-диагностическая помощь и лечение проводится с использованием медицинских технологий, применяемых в стационарах и клиниках, указанных в договоре страхования.

Длительность пребывания в стационаре, объем диагностических и лечебных мероприятий относятся к компетенции лечащего врача стационара.

Если Застрахованный госпитализирован в стационар, не указанный в договоре страхования, он по желанию, с учетом его состояния, может быть переведен в стационар, имеющий договор со Страховщиком. Расходы на транспортировку оплачиваются Страхователем.

«Комплексная медицинская помощь”.

Комплексная медицинская помощь — включает услуги, определенные в программах «Амбулаторная помощь” и «Стационарная помощь”.

«Стоматология”.

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление и оплату в пределах страховой суммы стоматологической помощи в медицинских учреждениях, указанных в договоре страхования.

Перечень медицинских услуг

— амбулаторно-поликлиническая диагностическая стоматологическая помощь (консультации врачей; лучевая, рентгенологическая диагностика и другое);

— терапевтическая, хирургическая, ортодонтическая, парадонтологическая и другая стоматологическая помощь;

— подготовка к протезированию и протезирование;

— дополнительные лечебные мероприятия, проводимые по медицинским показаниям.

«Скорая и неотложная медицинская помощь”.

Страховщик гарантирует Застрахованному круглосуточное предоставление и оплату медицинских услуг при обращении в соответствующие учреждения скорой (неотложной) медицинской помощи, определенные договором страхования.

Скорая (неотложная) медицинская помощь предусматривает оказание скорой (неотложной) медицинской помощи при возникновении у Застрахованного угрожающих жизни состояний, вызванных острыми заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, травмами, отравлениями и другими несчастными случаями и состояниями.

При наступлении страхового случая Застрахованный обращается по телефону в диспетчерскую службу Страховщика или медицинского учреждения, с которым у Страховщика заключен договор на обслуживание скорой (неотложной) медицинской помощью.

При прибытии бригады скорой (неотложной) помощи Застрахованный должен предъявить страховой полис и паспорт или иное удостоверение личности. Передача страхового полиса другому лицу запрещается, а оказанные этому лицу медицинские услуги не будут оплачиваться.

Перечень медицинских услуг:

— выезд бригады скорой (неотложной) помощи и осмотр врача;

— проведение необходимой экспресс-диагностики;

— экстренные лечебные манипуляции;

— медицинская транспортировка в стационар в случае необходимости.

«Врач офиса”.

Программа предусматривает оказание терапевтической амбулаторной помощи Застрахованным (членам одного трудового коллектива и указанным в договоре страхования) закрепленным врачом-терапевтом.

Перечень медицинских услуг:

— наблюдение и лечение врачом офиса в период острых и обострения хронических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях и/или непосредственно на рабочем месте;

— лабораторные и инструментальные методы диагностики и лечения;

— лечебные манипуляции и физиотерапевтические процедуры;

— лечебно-консультативная и диагностическая помощь врачей специалистов (кардиолога, ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога, травматолога, хирурга, уролога, проктолога, гинеколога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, аллерголога, иммунолога, ортопеда, физиотерапевта) в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, по направлению врача офиса;

— ведение амбулаторной карты, выдача медицинской документации (больничные листы, справки, выписки из истории болезни);

— госпитализация по медицинским показаниям с подготовкой всех документов для плановой госпитализации.

«Личный врач”.

Программа предусматривает оказание и оплату терапевтической амбулаторной помощи Застрахованным закрепленным врачом-терапевтом в амбулаторно-поликлинических условиях и/или на дому.

Перечень медицинских услуг:

— наблюдение и лечение личным врачом в период острых и обострения хронических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях,

— лечебно-диагностическая помощь личного врача на дому или на месте нахождения Застрахованного с привлечением при необходимости консультантов;

— лабораторные и инструментальные методы диагностики и лечения по назначению личного врача;

— лечебные манипуляции и физиотерапевтические процедуры;

— лечебно-консультативная и диагностическая помощь врачей специалистов (кардиолога, ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога, травматолога, хирурга, уролога, проктолога, гинеколога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, аллерголога, иммунолога, ортопеда, физиотерапевта) в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования, по направлению личного врача;

— ведение амбулаторной карты, выдача медицинской документации (больничные листы, справки, выписки из истории болезни);

— госпитализация по медицинским показаниям с подготовкой всех документов для плановой госпитализации. Патронаж личного врача во время пребывания в стационаре.

«Реабилитационно-восстановительное лечение ”

Программа «Реабилитационно-восстановительное лечение” заключается в дополнение к программам «Амбулаторная помощь”, «Стационарная помощь” или «Комплексная медицинская помощь”.

Программа предусматривает реабилитационно-восстановительное лечение, после перенесенного заболевания, являющегося страховым случаем, в следующих медицинских учреждениях:

— санаториях;

— санаториях-профилакториях;

— водо- и грязелечебницах;

— больницах и специализированных отделениях восстановительного лечения;

— физкультурных диспансерах;

— реабилитационных центрах.

Восстановительное лечение проводится по назначению лечащего врача, подтвержденного выпиской из медицинской карты Застрахованного.

Перечень медицинских услуг:

— физиотерапевтические методы лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, электросон, ультразвуковая терапия, КВЧ-терапия, индуктотермия, ингаляции, баротерапия и другие);

— лечебная физкультура;

— лечебное плавание;

— массаж;

— фитотерапия;

— гирудотерапия;

— лечение природными факторами (бальнеологическое, грязелечение, климатолечение, талассотерапия, терренкур, душ Шарко, подводное вытяжение и другие);

— нетрадиционные методы лечения (иглорефлексотерапия, су-джок-терапия, мануальная терапия и постзимометрическая релаксация, гомеопатическое лечение, точечный массаж, аурикулодиагностика и аурикулотерапия, электропунктура и другие);

— лечебное голодание, разгрузочно-диетическая терапия, диетолечение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *